Pdf version

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Ocena częstości wykonywania i bezpieczeństwa
endoskopowej cholangiopankreatografii
wstecznej u osób po 80. roku życia
Renata Talar‑Wojnarowska, Grażyna Szulc, Beata Woźniak, Marek Pazurek, Ewa Małecka‑Panas
Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź
Słowa kluczowe
Streszczenie
chorzy >80. roku
życia, endoskopowa
cholangio­pankreato­
grafia wsteczna
(ERCP)
Wprowadzenie Wraz ze starzeniem się populacji zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób dróg
żółciowych, w tym powikłanej kamicy przewodowej oraz chorób nowo­tworowych. Coraz częściej też,
także u osób >80. roku życia, wykonywana jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
(endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP).
Cele Celem pracy była ocena częstości wykonywania ERCP oraz jej bezpieczeństwo u cho­
rych >80. roku życia.
Pacjenci i metody Dokonano retrospektywnej analizy 821 badań ERCP wykonanych w latach
2005–2007 w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Oceniono
wiek i płeć chorych, wskazania i przebieg ERCP oraz występowanie powikłań i średni okres hospi­
talizacji u osób >80. roku życia i młodszych.
Wyniki W latach 2005–2007 ERCP wykonano u 96 chorych >80. roku życia (11,7%). Powikłania
obserwowano u 48 (5,85%) z 821 chorych, w tym u 44 (6,1%) ≤80. roku życia i u 4 >80. roku
życia (4,2%; p >0,05). Najczęstszym powikłaniem było ostre zapalenie trzustki, które wystąpiło
łącznie u 34 chorych, w tym u 32 ≤80. roku życia (4,41%) i 2 chorych starszych (2,08%; p >0,05).
Krwawienie z przewodu pokarmowego wystąpiło u 12 chorych – u 10 (1,37%) ≤80. roku życia oraz
u 2 (2,08%) >80. roku życia (p >0,05). Z kolei perforację podejrzewano w trakcie wykonywania
ERCP u 2 chorych (0,27%) z grupy ≤80. roku życia. Średni okres hospitalizacji chorych młodszych
i >80. roku życia wynosił odpowiednio 4,8 i 5,7 dnia (p >0,05).
Wnioski ERCP jest stosunkowo często wykonywanym i bezpiecznym badaniem także u cho­
rych >80. roku życia.
Adres do korespondencji:
dr med. Renata Talar‑Wojnarowska,
Klinika Chorób Przewodu
Pokarmowego,
Uniwersytet Medyczny
w Łodzi, ul. Kopcińskiego 22,
90‑153 Łódź, tel.: 042‑677‑66‑63,
fax: 042‑678‑64‑80,
e‑mail: r‑[email protected]
Praca wpłynęła: 06.10.2008.
Przyjęta do druku: 12.11.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (3): 1-4
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Wprowadzenie W ostatnich latach obserwu­
je się systematyczne zwiększanie się liczby ho­
spitalizacji chorych w podeszłym wieku, zwłasz­
cza >80. roku życia.1,2 Wraz ze starzeniem się po­
pulacji statystycznie zwiększa się również ryzy­
ko wystąpienia chorób dróg żółciowych, w tym
powikłanej kamicy przewodowej i chorób nowo­
tworowych.3,4 Jednym z badań wykorzystywa­
nych w diagnostyce, a zwłaszcza w leczeniu cho­
rób dróg żółciowych jest endoskopowa cholan­
giopankreatografia wsteczna (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP). Obecnie
ERCP wykonywana jest głównie w celu usunięcia
złogów z dróg żółciowych lub założenia protezy
do przewodu żółciowego wspólnego i/lub prze­
wodu Wirsunga.5
ERCP jest zabiegiem obarczonym ryzykiem
wystąpienia zagrażających życiu powikłań, ta­
kich jak ostre zapalenie trzustki, krwawienie
do światła przewodu pokarmowego, perforacja
oraz reakcje alergiczne na środek kontrastowy
lub leki podawane podczas znieczulenia. Powi­
kłania te mogą być szczególnie niebezpieczne
dla osób starszych, u których częściej występu­
ją choroby współ­istniejące. W piśmiennictwie
niewiele jest jednak prac oceniających wskaza­
nia i bezpieczeństwo wykonywania ERCP u cho­
rych >80. roku życia.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena częstości wykonywania i bezpieczeństwa endoskopowej…
1
Tabela 1 Porównanie liczby kobiet i mężczyzn w zależności od wieku
w analizowanych grupach chorych
Dane
ankietowanych
Kobiety
Mężczyźni
≤80. rż.
>80. rż.
≤80. rż.
>80. rż.
liczba (%)
liczba (%)
liczba (%)
liczba (%)
liczba (%)
821 (100%)
490 (67,6%)
78 (81,2%)
235 (32,4%)
18 (18,2%)
razem
568 (69,2%)
253 (30,8%)
Tabela 2 Wyniki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej
w badanych grupach chorych
Wskazanie
Chorzy ≤80. rż.
(n = 725)
Chorzy >80. rż.
(n = 96)
p
kamica przewodowa
405 (55,8%)
51 (53,2%)
NS
zwężenie przewodu
żółciowego wspólnego
126 (17,4%)
17 (17,7%)
NS
przewlekłe zapalenie trzustki
  50 (6,8%)
 0
<0,05
guz wnęki wątroby
  47 (6,5%)
11 (11,5%)
NS
guz trzustki
  42 (5,8%)
  8 (8,3%)
NS
guz brodawki Vatera
  27 (3,7%)
  3 (3,2%)
NS
dysfunkcja zwieracza
Oddiego
  15 (2,1%)
  1 (1,1%)
NS
inne
  14 (1,9%)
  5 (5,2%)
NS
Skróty: NS – nieistotne statystycznie
Celem naszej pracy była ocena częstości wy­
konywania ERCP i jej bezpieczeństwa u chorych
starszych, >80. roku życia.
Pacjenci i metody Przeanalizowano retro­
spektywnie dokumentację 821 chorych leczonych
w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uni­
wersytetu Medycznego w Łodzi, u których w la­
tach 2005–2007 wykonano ERCP. U wszystkich
chorych wykonano wcześniej badanie ultrasono­
graficzne jamy brzusznej, u 388 (47,3%) chorych
także tomografię komputerową jamy brzusznej,
a 53 (6,5%) cholangiopankreatografię metodą re­
zonansu magnetycznego. Oceniano wiek i płeć,
wskazania do ERCP i jej przebieg oraz występo­
wanie powikłań i średni czas hospitalizacji u cho­
rych młodszych i >80. roku życia. Porównano wy­
niki badań laboratoryjnych przed ERCP oraz – je­
śli były dostępne – 24 godziny po niej, a w przy­
padku powikłań także dokumentację chirurgicz­
ną. Wszystkie badania ERCP zostały wykonane
przez 2 doświadczonych lekarzy endoskopistów
(B. W. i M. P. ).
Zgodnie z przyjętymi kryteriami ostre zapale­
nie trzustki po ERCP rozpoznawano na podstawie
jedno­czesnego występowania objawów klinicz­
nych, głównie bólu w nadbrzuszu i śród­brzuszu,
oraz ponad 3‑krotnego zwiększenia aktywności
amylazy w surowicy utrzymującego się >24 godzi­
ny po badaniu. Krwawienie do przewodu pokar­
mowego po ERCP rozpoznawano na podstawie
objawów klinicznych oraz zmniejszenia stężenia
hemo­globiny przynajmniej o 2 g/dl. Krwawień wy­
stępujących jedynie podczas ERCP, opanowanych
bez następstw klinicznych, nie uznawano za powi­
kłania zabiegu. Z kolei perforacje podejrzewano
2
na podstawie wycieku środka kontrastowego poza
drogi żółciowe i trzustkowe podczas ERCP.6,7
Dane porównano między 2 grupami z użyciem
testu t Studenta lub testu χ2. Wyniki badań wy­
rażono jako średnią ± odchylenia standardowe,
za istotne statystycznie uznano p <0,05.
Wyniki W latach 2005–2007 w Klinice Chorób
Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycz­
nego w Łodzi wykonano 821 ERCP, z czego 241
w 2005 roku, 299 w 2006 roku i 281 w 2007 roku.
Jedynie 73 (8,9%) ERCP to badania wyłącznie dia­
gnostyczne, znaczna większość – 748 (91,1%) –
miała charakter terapeutyczny, ze sfinkterotomią,
usunięciem złogów z dróg żółciowych lub założe­
niem protezy do przewodu żółciowego wspólne­
go i/lub przewodu Wirsunga. U 16 chorych, głów­
nie kobiet (87,5%), po ERCP wysunięto podejrze­
nie dysfunkcji zwieracza Oddiego. Wskazaniem
do ERCP w tej grupie chorych było podejrzenie
kamicy przewodowej.
Wiek chorych poddanych badaniu wahał się
w granicach 16–96 lat (średnio 63,12 ±15,10). 96
badań (11,7%) wykonano u chorych >80. roku
życia (81–96 lat, średnio 85,07 ±3,76), w tym
27 w 2005 roku, 33 w 2006 roku i 36 w 2007 roku.
Pozostałe badania wykonano u chorych młod­
szych, ≤80. roku życia (średnio 60,48 ±13,92).
W grupie chorych poddanych ERCP zdecydo­
wanie przeważały kobiety (568 osób – 69,2%).
Wśród chorych >80. roku życia przewaga płci żeń­
skiej była jeszcze bardziej widoczna – 78 pacjen­
tek (81,2%), mężczyzn było zaledwie 18 (18,8%)
(TABELA 1 ).
Główną przyczyną hospitalizacji pacjentów,
u których wykonywano ERCP, zarówno w grupie
chorych młodszych, jak i >80. roku życia, była ka­
mica przewodowa (TABELA 2 ). Drugą grupę przy­
czyn stanowiły zwężenia dróg żółciowych, guzy
trzustki i brodawki Vatera oraz guzy wnęki wą­
troby. Również w tym przypadku nie obserwowa­
liśmy różnic w częstości występowania tych cho­
rób w badanych grupach. Z kolei przewlekłe zapa­
lenie trzustki (PZT) dotyczyło jedynie pacjentów
≤80. roku życia. Wiadomo, że choroba ta dotyczy
głównie mężczyzn, zwykle w 4. lub 5. deka­dzie
życia. W naszej obserwacji średni wiek hospita­
lizowanych chorych z PZT, u których wykonano
ERCP, wynosił 47,3 roku (16–60 lat).
Analizując wyniki badań laboratoryjnych, nie
stwierdziliśmy istotnych statystycznie różnic
w obydwu badanych grupach, zarówno przed
ERCP, jak i 24 godziny po niej. Porównanie wy­
ników badań laboratoryjnych przed­stawiono
w TABELI 3 .
Powikłania obserwowano u 48 (5,8%) z 821
chorych, w tym u 44 ≤80. roku życia (6,1%) oraz
u 4 >80. roku życia (4,2%; p >0,05). Najczęst­
szym powikłaniem było ostre zapalenie trzust­
ki, które wystąpiło łącznie u 34 chorych, w tym
u 32 ≤80. roku życia (4,4%) i 2 osób starszych
(2,1%; p >0,05). Wystąpienie ostrego zapale­
nia trzustki wiązało się z wydłużeniem okre­
su hospitalizacji, zarówno w grupie chorych
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
Tabela 3 Porównanie średnich wyników badań laboratoryjnych przed ERCP i po niej w badanych grupach chorych
Badania
bilirubina całkowita (mg/dl)
AST (IU/l)
ALT (IU/l)
ALP (IU/l)
GGTP (IU/l)
WBC (103µl)
Przed ERCP
≤80. rż.
>80. rż.
4,3
6,4
0,4–38,3
0,4–24,7
40,3
49,2
20–377
18–251
67,3
44,75
12–520
12–187
169,2
257,91
110–1324
110–768
76,2
89,7
34–876
22–967
9,3
8,4
4,4–21,9
4,2–17,3
p
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Po ERCP
≤80. rż.
>80. rż.
4,1
3,6
0,3–28,8
0,4–19,7
40,4
39,9
15–253
21–291
62,4
53,91
11–398
11–272
206,15
177,2
71–2766
84–914
51
60,5
22–899
26–654
7,6
7,1
4,4–16,8
4,3–12,4
p
Przyjęte
normy
NS
0,3–1,2
NS
0–31
NS
0–31
NS
15–117
NS
5–55
NS
4–10
Skróty: ALP – fosfataza alkaliczna, ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, ERCP – endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna, GGTP – γ‑glutamylotranspeptydaza, NS – nieistotne statystycznie, WBC – liczba białych krwinek
młodszych, jak i >80. roku życia, do odpowied­
nio: 7,2 i 8,5 dnia. Żaden chory nie wymagał le­
czenia chirurgicznego.
Kolejne powikłanie – krwawienie do światła
przewodu pokarmowego – wystąpiło u 12 cho­
rych, w tym u 10 (1,4%) ≤80. roku życia i u 2
(2,1%) >80. roku życia. U 6 chorych (4 ≤80. rż.
i u 2 >80. rż.) konieczne było przetoczenie kon­
centratu krwinek czerwonych (2–4 j.). Okres ho­
spitalizacji chorych, u których wystąpiło to po­
wikłanie, wynosił 6,2 dnia u chorych młodszych
i 6,5 dnia u osób >80. roku życia, co nie było róż­
nicą istotną statystycznie. Z kolei perforację po­
dejrzewano w trakcie wykonywania ERCP u 2 cho­
rych (0,3%) z grupy ≤80. roku życia. Chorzy ci zo­
stali skonsultowani chirurgicznie, a jednego z nich
przeniesiono do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Trans­
plantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Ostatecznie po leczeniu zachowawczym wszyscy
ci chorzy zostali wypisani do domu bez koniecz­
ności inter­wencji chirurgicznej.
Nie obserwowano innych opisywanych w pi­
śmiennictwie powikłań, takich jak reakcja aler­
giczna na środek kontrastowy czy powikłania
po znieczuleniu. W żadnym przypadku powikła­
nia po ERCP nie prowadziły do zgonu. Średni
okres hospitalizacji chorych ≤80. roku życia wy­
nosił 4,8, zaś chorych >80. roku życia – 5,7 dnia
(p >0,05; TABELA 4 ).
Omówienie Odsetek badań ERCP wykonanych
w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego w Ło­
dzi u chorych >80. roku życia jest porównywal­
ny z podawanym w doniesieniach innych auto­
rów.8‑11 W naszej analizie ERCP wykonywano naj­
częściej z powodu kamicy przewodowej, zarów­
no w grupie chorych młodszych, jak i >80. roku
życia. Podobnie w obserwacji Köklü i wsp. w gru­
pie chorych ≤69 lat kamicę przewodową stwier­
dzono u 52%, natomiast u pacjentów starszych
u 50,5%.9 Również w innych badaniach kami­
ca przewodowa była najczęstszym wskazaniem
do ERCP u chorych >80. roku życia.10,11 W na­
szej obserwacji istotna statystycznie różnica do­
tyczyła tylko częstości wykonywania ERCP z po­
wodu PZT. Wszystkie ERCP wykonywane w kli­
nice z tego powodu dotyczyły chorych <80. roku
życia – średni wiek 47,3 roku (16–60 lat). Wiek
ten odpowiada szczytowi zachorowalności na PZT,
zwłaszcza alkoholowego. Po 80. roku życia PZT
jest już istotnie rzadziej rozpoznawane.12
Najczęstszym powikłaniem po ERCP jest ostre
zapalenie trzustki. Częstość jego występowania
wynosi od 1,3% do nawet 30% przypadków.13‑15
W naszym badaniu ostre zapalenie trzustki do­
tyczyło 4,4% chorych młodszych i 2,1% pacjen­
tów >80. roku życia, co nie było różnicą istotną
statystycznie. Wiadomo, że do wystąpienia tego
powikłania predysponuje: płeć żeńska, młody
wiek, nawracające zapalenie trzustki w wywia­
dzie oraz dysfunkcja zwieracza Oddiego.15 Tak
więc u osób starszych powikłanie to jest z regu­
ły rzadziej opisywane. Ryzyko wystąpienia ostre­
go zapalenia trzustki po ERCP zwiększa się także
w przypadku podawania dużej dawki środka kon­
trastowego oraz wielo­krotnych prób kaniulacji
i manipulacjach na drogach trzustkowych.14,15
Kolejne powikłanie, krwawienie do światła
przewodu pokarmowego, występuje najczęściej
po ERCP z endoskopową sfinkterektomią, a czę­
stość jego występowania szacuje się na od 1–5%
aż do 10–30% chorych.14,15 Z naszych badań wy­
nika, że krwawienie wystąpiło u 1,5% wszystkich
pacjentów poddanych ERCP w latach 2005–2007.
Nie stwierdzono większej częstości jego występo­
wania u osób starszych, co jest zgodne z obser­
wacjami innych auto­rów.9‑11
Rzadko występującym, ale ciężkim powikła­
niem po ERCP jest perforacja przewodu pokar­
mowego. Jej wystąpienie uzależnione jest od ana­
tomii dystalnego odcinka przewodu żółciowego
wspólnego oraz od długo­ści nacięcia brodawki
większej dwunastnicy. Czynnikami predysponują­
cymi do wystąpienia tego powikłania są: resekcja
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena częstości wykonywania i bezpieczeństwa endoskopowej…
3
żołądka metodą Bilirotha II, endoskopowa sfink­
terotomia, śród­ścienna iniekcja środka kontrasto­
wego oraz poszerzanie przewodu żółciowego z po­
wodu jego zwężenia.1,16 W badaniu Ennsa i wsp.
niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia per­
foracji był także starszy wiek pacjenta – do powi­
kłania tego doszło u chorych o około 10 lat star­
szych niż pozostali.16 Z kolei z analizy ERCP wy­
konanych w naszej klinice wynika, że perforacja
dotyczyła jedynie 2 chorych należących do gru­
py osób młodszych, ≤80. roku życia. W większo­
ści obserwacji wystarczające okazało się postę­
powanie zachowawcze, a chorzy – podobnie jak
w naszym badaniu – nie wymagali inter­wencji
chirurgicznej.7,16
Z porównania częstości występowania powi­
kłań wynika, że ERCP jest zabiegiem bezpiecz­
nym bez względu na wiek chorego.9‑11,17‑19 Z na­
szych badań wynika także, że średni okres ho­
spitalizacji chorych w obu grupach jest porówny­
walny i wynosi 4,8 dnia u osób ≤80. roku życia
i 5,7 dnia u pacjentów >80. roku życia. Podob­
nie badania Katsinelosa i wsp., przeprowadzone
w grupach wiekowych 70–89 lat i >90 lat, nie wy­
kazały różnic w skuteczności ani odsetku powi­
kłań po zabiegu ERCP i pozwoliły uznać tę pro­
cedurę za bezpieczną.17
Należy podkreślić, że warunkiem powodzenia
ERCP jest wykonanie zabiegu przez doświadczo­
nego endoskopistę, znieczulenie przez doświad­
czonego anestezjologa oraz nieprzedłużanie za­
biegu przez wielo­krotne próby kaniulacji i ma­
nipulacje na drogach trzustkowych.20 Podsumo­
wując: uważamy, że wybór najbardziej korzyst­
nego dla pacjenta postępowania oraz prawidłowe
przygotowanie i monitorowanie podczas zabie­
gu zapewnia bezpieczeństwo także chorym star­
szym, >80. roku życia.
11 Thomopoulos KC, Vagenas K, Assimakopoulos SF, et al. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography is safe and effective method for dia­
gnosis and treatment of biliary and pancreatic disorders in octogenarans.
Acta Gastroenterol Belg. 2007; 70: 199-202.
12 Jarosz M, Dzieniszewski J, Orzeszko M. 20‑years prospective
epidemio­logical – clinical observations of the chronic pancreatitis. Gastro­
enterol Pol. 2003; 10: 371-378.
13 Buscaglia JM, Simons BW, Prosser BJ, et al. Severity of post‑ERCP
pancreatitis directly proportional to the invasiveness of endoscopic inter­
vention: a pilot study in a canine model. Endoscopy. 2008; 40: 506-512.
14 Jałocha Ł, Wojtuń S, Gil J. Częstość występowania i metody zapobie­
gania powikłaniom zabiegów endoskopowych przewodu pokarmowego. Pol
Merk Lek. 2007; 131: 495-498.
15 Budzyńska A, Nowakowska‑Duława E, Marek T, et al. Prospektywna
analiza czynników ryzyka powikłań po endoskopowej cholangiopankreato­
grafii wstecznej. Gastroenterol Pol. 2001; 8: 327-334.
16 Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al. ERCP‑related perforations:
risk factors and management. Endoscopy. 2002; 34: 293-298.
17 Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Efficacy and safety
of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest En­
dosc. 2006; 63: 417-423.
18 Fritz E, Kirchgatterer A, Hübner D, et al. ERCP is safe in effective in pa­
tients 80 years of age and older compared with younger patients. Gastroin­
test Endosc. 2006; 64: 899-905.
19 Sugiyama M. Endoscopic shincterotomy for bile duct stones in pa­
tients 90 year of age and older. Gastrointest Endosc. 2000; 52: 187-191.
20 Rochester JS, Jaffe DL. Minimizing complications in endoscopic re­
trograde cholangiopancreatography and sphincterectomy. Gastrointest En­
dosc Clin N Am. 2007; 17: 105-127.
Piśmiennictwo
1 Pavlidis TE, Marakis GN, Symeonidis N, et al. Considerations concer­
ning laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. J Laparoen­
dosc Adv Surg Tech. 2008; 18: 56-60.
2 Mianowany ME, Maniecka‑Bryła I, Drygas WK. Starzenie się popula­
cji jako ważny problem zdrowotny i społeczno‑ekonomiczny. Gerontol Pol.
2004; 12: 172-176.
3 Siegel HJ, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management
and outcomes. Gut. 1997; 41: 433-438.
4 Słomka M, Mądro A. Współczesne poglądy na fizjo­logię wydzielania
żółci i patogenezę kamicy żółciowej. Pol Arch Med Wewn. 2006; 116: 911915.
5 Nowakowska‑Duława E, Romańczyk T, Marek T. Endoskopowa cholan­
giopankreatografia wsteczna – przegląd piśmiennictwa z ostatnich dwóch
lat. Przegl Gastroenterol. 2008; 3: 169-175.
6 Piotrowska‑Staworko G, Świdnicka‑Siergiejko A, Baniukiewicz A, et al.
Powikłania po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Gastro­
enterol Pol. 2007; 14: 307-312.
7 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy com­
plications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest
Endosc. 1991; 37: 496-497.
8 Mitchell RM, O′Connor F, Dickey W. Endoscopic retrograde cholangio­
pancreatography is safe and effective in patients 90 years of age and older.
J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 72-74.
9 Köklü S, Parlak E, Yüksel O, et al. Endoscopic retrograde cholangiopan­
creatography in the elderly: a prospective and comparative study. Age and
Ageing. 2005; 34: 572-577.
10 Rodriquez‑Gonzales FJ, Naranjo‑Rodriquez A, Mata‑Tapia I, et al. ERCP
in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc. 2003; 36: 220225.
4
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)