wniosek o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na

……………………………..
miejscowość, data
/pieczęć firmowa pracodawcy lub przedsiębiorcy/
DYREKTOR
GRODZKIEGO URZĘDU PRACY
W KRAKOWIE
WNIOSEK
o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki
na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
(zgodnie z art. 150 f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. .645 z późn.zm.)
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Nazwa pracodawcy/przedsiębiorcy
zgodnie z dokumentami
rejestrowymi
Adres siedziby
Adres prowadzenia działalności
/wykonywania pracy przez
skierowanych bezrobotnych
Wielkość podmiotu ubiegającego
się o pomoc*
Telefon/fax/ email
NIP
REGON
Osoba upoważniona do podpisania
umowy zgodnie z dokumentem
rejestrowym (imię, nazwisko,
stanowisko, telefon, email)
Osoba upoważniona do kontaktów
z PUP w sprawach związanych
z wnioskiem (imię, nazwisko,
stanowisko, telefon, email)
PKD
Nr rachunku bankowego, na które
będzie dokonywana refundacja
Termin wypłaty wynagrodzenia
Stopa procentowa składki na
ubezpieczenie wypadkowe

(właściwe zaznaczyć X)
 Mikro
 Mały
 Średni

Inny
II. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY
1. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę na dzień złożenia wniosku:.............
2. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku:
Lp.
Miesiąc i rok
Liczba osób
1
2
3
4
5
6
3. Wnioskuję o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne dla ................skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.
(liczba osób)
4. Planowana data zatrudnienia …………..
Nazwa stanowiska pracy
Liczba stanowisk
Proponowane wynagrodzenie
brutto
Wnioskowana wysokość
refundacji /m-c
Umiejętności i kwalifikacje jakie
powinna posiadać kierowana
osoba bezrobotna
Nazwa stanowiska pracy
Liczba stanowisk
Proponowane wynagrodzenie
brutto
Wnioskowana wysokość
refundacji /m-c
Umiejętności i kwalifikacje jakie
powinna posiadać kierowana
osoba bezrobotna
....................................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy
UWAGA! W przypadku tworzenia większej liczby stanowisk należy wstawić we wniosku dodatkowe tabele lub dodać opis
stanowisk w osobnym załączniku.
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Wnioskodawca zalega / nie zalega* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danych publicznych.
1.
2.
Wobec wnioskodawcy toczy się/ nie toczy się * postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne oraz został
złożony/ nie został złożony * i przewiduje się / nie przewiduje się * złożenia wniosku o otwarcie postępowania
upadłościowego, ani likwidacyjnego.
3.
W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy Wnioskodawca został / nie został * skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jest / nie jest * objęty postępowaniem
wyjaśniającym w tej sprawie.
4.
U Wnioskodawcy w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło / nie nastąpiło* zmniejszenie
zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
5.
Kwota pomocy de minimis, którą Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat wynosi........................................euro.
6.
Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.).
7.
Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca
2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014r.).
8.
Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
9.
Wnioskodawca zapoznał się z informacją Grodzkiego Urzędu Pracy w Krakowie w sprawie refundacji
pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki
na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.
10. Wnioskodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz
pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy otrzymał
pomoc publiczną lub pomoc de minimis.
11. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 k.k.) oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
* niepotrzebne skreślić
….....................................................................
podpis i pieczątka Wnioskodawcy
IV.
INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY
1. Refundacja, której dotyczy niniejszy wniosek, jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de
minimis.
2. Refundacja
dokonywana
jest
przez
12
miesięcy
i
obejmuje
część
kosztów
poniesionych
na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanej osoby bezrobotnej, w wysokości
uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych
bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia
każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia..
3. Pracodawca zobowiązuje się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego
przez okres, za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji.
4. Niewywiązanie się z warunku określonego w pkt. 3 powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy
w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby,
wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od wezwania
starosty.
5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na
podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego
bezrobotnego w trakcie okresu refundacji albo przed upływem okresu 12 miesięcy, o którym mowa w pkt 3, urząd pracy
kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego.
6. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub
przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia
skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30
dni od wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione
stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio
skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
7. Zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy oznacza:
a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami
o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 i 1662), w przypadku
rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż
20 pracowników,
b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub
likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,
c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy
przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na
innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy
z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.
8 .Dla przeprowadzenia oceny wielkości przedsiębiorstwa należy stosować przepisy art.104,105,106 Ustawy
z dnia 02 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U.z 2015 r. Nr 584 z późn.zm.)
V.
ZAŁĄCZNIKI
1. Aktualny wydruk wpisu do CEIDG / kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.
2. Kserokopia umowy spółki cywilnej w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie
działalności w przypadku gdy wymagają tego przepisy prawa
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
4. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy.
KRAJOWA OFERTA PRACY
oferta pracy
oferta pracy dla osoby do 30 r. ż.
I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego
1. Nazwa pracodawcy:
2. Adres pracodawcy:
ulica:........................................................................................................
3. Imię i nazwisko, pracodawcy lub ,,osoby wskazanej przez pracodawcę” miejscowość:........................................kod pocztowy:.............................
do kontaktów w sprawie oferty: …............................................................. gmina:............................................. …....................................................
stanowisko:.................................................................................................
telefon:….......................…............... fax:.............................................
forma kontaktu: ............................................................................. ….......
e-mail: …................................................................................................
nr telefonu:
strona www:.......................................... ….............................................
........................................................................................
4. Numer NIP:
6.Podstawowy rodzaj
działalności wg PKD:
7 Oznaczenie formy
prawnej:
8. Liczba pracowników:
5. Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy
tymczasowej nr KRAZ: …..............................
II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
9. Kod zawodu:
10. Nazwa stanowiska:
12. Liczba wolnych miejsc pracy:
w tym dla osób niepełnosprawnych:
11. Nazwa zawodu:
13. Liczba kandydatów, która ma zostać
skierowana do pracodawcy:
14. Miejsce wykonywania pracy:
17. Okres zatrudnienia w przypadku
umowy o pracę lub okres wykonywania
pracy w przypadku umowy
cywilnoprawnej:
od …...................... do..........................
19.Wymiar czasu pracy:
22.Pracodawca jest zainteresowany
zatrudnieniem kandydatów z państw
EOG:
NIE
TAK*
15.Pracodawca jest zainteresowany
zorganizowaniem Giełdy Pracy w
Urzędzie:
TAK
NIE
18. Rodzaj
16. Pracodawca jest zainteresowany:
- pomocą doradcy zawodowego w doborze kandydatów
na zgłoszone stanowisko:
TAK
NIE
- poinformowaniem o liczbie osób zarejestrowanych w GUP
spełniających oczekiwania zawarte w zgłoszeniu:
TAK
NIE
umowy:...................................................
21. System i rozkład czasu pracy:
20.Wysokość wynagrodzenia brutto:
jednozmianowa
dwie zmiany
inne
23.Preferowana forma kontaktu kandydata
do pracy z pracodawcą:
26.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy:
1) poziom wykształcenia:.................................................................................
trzy zmiany
ruch ciągły
nie dotyczy
24. System wynagradzania:
25.Data rozpoczęcia pracy lub innej
pracy zarobkowej:
27. Ogólny zakres obowiązków:
kierunek wykształcenia:..................................................................................
2) doświadczenie zawodowe:...........................................................................
3)umiejętności:..…...........................................................................................
4)uprawnienia:.................................................................................................
5)znajomość języków obcych:.........................................................................
poziom znajomości:.........................................................................................
Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy
nie został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem
za naruszenie przepisów prawa pracy. Nie jest również objęty postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy:
Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego
Powiatowego Urzędu Pracy na terenie kraju:
III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy
28. Zasięg
upowszechnienia oferty:
a) Polska
b) UE
c) wybrane państwa EOG
…..................................
30.Data przyjęcia
oferty:
31.Numer
pracodawcy:
StPr/16/............... OfPr/16/...............
29. Przekazanie oferty do
wskazanych PUP w celu
upowszechnienia jej w
ich siedzibach:
32. Częstotliwość
kontaktów z osobą
wskazaną przez
pracodawcę:
34. Zamieszczono:
-Na tablicy ogłoszeń:
...............................
…................................
-Na stronie internetowej GUP i PSZ
od….............................. do ….......................................
33.Numer oferowanego stanowiska i oferty pracy:
….................................
35. Forma upowszechnienia oferty pracy:
a) zawiera dane umożliwiające identyfikację pracodawcy
b)
nie zawiera danych umożliwiających identyfikację
pracodawcy
36. Okres aktualności
oferty:
od …...........................
38. Podpis pośrednika:
od..................................... do ….......................................
do..................................
37. REGON:
…..................................