DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

Załącznik nr 1
do uchwały nr XXIV/158/2012
Rady Gminy Stoszowice
z dnia 28 grudnia 2012 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. 2012.391 – tekst
jednolity)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości
nie zamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Stoszowice
Miejsce składania:
Urząd Gminy Stoszowice, Stoszowice 97 (osobiście w sekretariacie lub listownie)
Termin składania:
W terminie do 15 lutego 2013 r, a także w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na
wysokość opłaty.
Właściciel nieruchomości wypełnia deklarację czytelnie, dużymi, drukowanymi literami.
A. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(odpowiednie zaznaczyć znakiem x, należy wybrać jedną możliwość)
właściciel
współwłaściciel (podać udział w lokalu mieszkalnym............................................................)
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot …......................................................................................................................
Imię i nazwisko / w przypadku podmiotu pełna nazwa
………………………………………………………………………………………………….........
Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr działki) ………………………………
IDENTYFIKATOR:
Osoba fizyczna - PESEL ………………………………….
Firma - REGON ……………………………………. NIP ……………………………………….
B. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES NIERUCHOMOŚCI FIRMY
Ulica ………………………………………… nr domu ………………nr lokalu ……………...
Miejscowość ……………………………….. kod …………………..
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Jeżeli inny niż w rubryce B
Ulica ………………………………………… nr domu …………………. nr lokalu ……………...
Miejscowość ……………………………….. kod …………………..
D. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji:
1. Zamieszkuje na stałe: ……………………………………
(podać ilość osób)
2. Zamieszkuje czasowo: …………………………………… (podać ilość osób)
w okresie od …………………….. do ……………….
3. Liczba dzieci poniżej 16 roku życia …………….*
4. Odpady komunalne gromadzone są w pojemnikach:
……………………………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj pojemnika 110l, 120l, 1100l, kontener-podać wielkość KP-7)
5. Ilość pojemników, w których gromadzone są odpady komunalne: ………………………
6. Czy pojemniki na odpady, znajdujące się na terenie nieruchomości są:
Własnościowe*
Wydzierżawione od firmy wywozowej*
(*zaznaczyć właściwe)
7. Czy prowadzą Państwo segregację odpadów:
TAK / NIE*
(*niepotrzebne skreślić)
E. DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne
gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny *
w następujących pojemnikach (należy wpisać ilość poszczególnych pojemników):
110 l – szt. …………….., 1100 l – szt. ……………..,
120 l – szt. …………….., 7000 l / KP-7/ – szt. ……………..,
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……………………......
zł słownie złotych:…………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
* Uchwała nr XXII/135/2012 Rady Gminy Stoszowice z dnia 13 listopada 2012 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności.
„§ 2. 1.Ustala się miesięczną stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości:
1) 12,00 zł. – przy prowadzeniu selektywnej segregacji odpadów,
2) 15,00 zł. – bez prowadzenia selektywnej segregacji odpadów,
od osoby zamieszkującej daną nieruchomość.
2. Stawki, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 i 2, w rodzinach posiadających więcej niż dwoje dzieci, są obniżone o 50% na każde dziecko do
ukończenia 16 roku życia.”
Pouczenie
Powyższa deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
Pola jasne należy wypełnić na maszynie, komputerze lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
.........................................................................
(czytelny podpis składającego deklarację)
Załącznik nr 1
do uchwały nr XXIV/158/2012
Rady Gminy Stoszowice
z dnia 28 grudnia 2012 r.
WZÓR
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. 2012.391 – tekst
jednolity)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości
nie zamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Stoszowice
Miejsce składania:
Urząd Gminy Stoszowice, Stoszowice 97 (osobiście w sekretariacie lub listownie)
Termin składania:
W terminie do 15 lutego 2013 r, a także w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na
wysokość opłaty.
Właściciel nieruchomości wypełnia deklarację czytelnie, dużymi, drukowanymi literami.
F. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(odpowiednie zaznaczyć znakiem x, należy wybrać jedną możliwość)
właściciel
współwłaściciel (podać udział w lokalu mieszkalnym............................................................)
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot LOKATOR WYNAJMUJĄCY LOKAL
Imię i nazwisko / w przypadku podmiotu pełna nazwa
JAN NOWAK
Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (nr działki) 123/1 OBRĘB KOZINOWO
IDENTYFIKATOR:
Osoba fizyczna – PESEL 12345678900
Firma - REGON ……………………………………. NIP ……………………………………….
G. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES NIERUCHOMOŚCI FIRMY
Ulica PUSTA nr domu 1 nr lokalu 2
Miejscowość KOZINOWO kod 11-222
H. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Jeżeli inny niż w rubryce B
Ulica ………………………………………… nr domu …………………. nr lokalu ……………...
Miejscowość ……………………………….. kod …………………..
I. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji:
8. Zamieszkuje na stałe: 6
(podać ilość osób)
9. Zamieszkuje czasowo: …………………………………… (podać ilość osób)
w okresie od …………………….. do ……………….
10. Liczba dzieci poniżej 16 roku życia 3 *
11. Odpady komunalne gromadzone są w pojemnikach:
110 L
(podać rodzaj pojemnika 110l, 120l, 1100l, kontener-podać wielkość KP-7)
12.Ilość pojemników, w których gromadzone są odpady komunalne 1
13. Czy pojemniki na odpady, znajdujące się na terenie nieruchomości są:
Własnościowe*
Wydzierżawione od firmy wywozowej*
(*zaznaczyć właściwe)
14. Czy prowadzą Państwo segregację odpadów:
TAK / NIE*
(*niepotrzebne skreślić)
J. DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne
gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny *
w następujących pojemnikach (należy wpisać ilość poszczególnych pojemników):
110 l – szt. …………….., 1100 l – szt. ……………..,
120 l – szt. …………….., 7000 l / KP-7/ – szt. ……………..,
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……………………......
zł słownie złotych:…………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
* Uchwała nr XXII/135/2012 Rady Gminy Stoszowice z dnia 13 listopada 2012 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności.
„§ 2. 1.Ustala się miesięczną stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości:
3) 12,00 zł. – przy prowadzeniu selektywnej segregacji odpadów,
4) 15,00 zł. – bez prowadzenia selektywnej segregacji odpadów,
od osoby zamieszkującej daną nieruchomość.
2. Stawki, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 i 2, w rodzinach posiadających więcej niż dwoje dzieci, są obniżone o 50% na każde dziecko do
ukończenia 16 roku życia.”
Pouczenie
Powyższa deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
Pola jasne należy wypełnić na maszynie, komputerze lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
.........................................................................
(czytelny podpis składającego deklarację)
PRZYKŁADOWE WYLICZENIE OPŁATY:
D. 3( dzieci do lat 16) x 7,50 zł ( 50% stawki 15,00 zł) = 22,50 zł
3( osoby dorosłe) x 15,00 zł ( stawka bez prowadzenia selektywnej segregacji) = 45,00 zł
RAZEM: 67,50 ZŁ MIESIĘCZNIE