Wniosek egzekucyjny KMP (alimenty/świadczenia powtarzające się)

Ciechanów dnia .........................................
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Ciechanowie Marek Wojtczak
06-400 Ciechanów, ul. Mickiewicza 1/5
Wniosek egzekucyjny KMP (alimenty/świadczenia powtarzające się)
Wierzyciel.......................................................................................... ...................................... ........................................
(imię i nazwisko dziecka / osoby alimentowanej)
(PESEL)
(data urodzenia)
zamieszkały .............................. ............................................. ........................................................ .................................
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(nr domu)
Wierzyciel.......................................................................................... ...................................... ........................................
(imię i nazwisko dziecka / osoby alimentowanej)
(PESEL)
(data urodzenia)
zamieszkały .............................. ............................................. ........................................................ .................................
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(nr domu)
w imieniu którego/których działa przedstawiciel ustawowy / pełnomocnik:
.................................................................................... ...................................... .......................... ....................................
(imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika)
(PESEL)
(data urodzenia)
(telefon kontaktowy)
zamieszkały .............................. ............................................. ........................................................ .................................
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(nr domu)
nr konta bankowego, na które należy przekazywać wyegzekwowane należności:
.......................................................................................................... ..................................................................................
(26 – cyfrowy nr rachunku bankowego)
(właściciel konta – imię i nazwisko)
Dłużnik ................................................ .............................................. ......................................... .....................................
(nazwisko)
(imię)
(PESEL)
(NIP)
..................................... .............................................. ...............................................................................
(nr Dowodu Os.)
(Regon)
(nr telefonu do dłużnika)
urodzony ............................................................................... syn/córka .............................................................................
(data urodzenia oraz miejscowość)
(imiona rodziców dłużnika)
zamieszkały ................................. ..................................................... ............................................ ..................................
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
Do wniosku dołączam Wyrok Sądu ....................................................................................... z dnia ........./........../.............
o sygnaturze akt ...................................... i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) z całego majątku
w celu wyegzekwowania:
Alimenty dłużnik ma obowiązek opłacić do ................ dnia każdego miesiąca.
1.
Alimenty bieżące poczynając od dnia .........../............./................. po ............................... złotych miesięcznie.
2. Alimenty zaległe w sumie ..................................... złotych za okres od ............................... do ...................................
Uwaga! Każdą wpłatę od dłużnika proszę wpisać na odwrocie wniosku (datę wpłaty oraz kwotę)
Uwaga !!! Bardzo ważne informacje dotyczące dłużnika, które należy wpisać poniżej !
1. Nazwę zakładu pracy oraz adres ......................................................................................................................................
2. Markę oraz nr rej. samochodu (jeżeli posiada) ...............................................................................................................
3. Nr rachunku ew. nazwa banku, w którym dłużnik posiada konto ...................................................................................
Uwagi i informacje, które mogą przyspieszyć egzekucję proszę wpisać na odwrotnej stronie wniosku.
.............................................................
(podpis wierzyciela)