karta zgłoszenia
Transkrypt
karta zgłoszenia
pieczęć firmowa miejscowość data Usługi Techniczne i Ekonomiczne “Level” ul. Meander 3/18, 02-791 Warszawa tel./faks:(22)649 33 71; faks rezerwowy: (22)8339677 Email: [email protected] L.dz. ....................................... KARTA ZGŁOSZENIA uczestnictwa w Krajowej Konferencji Badań Radiograficznych "Stary Młyn 2017" w dniach 4 września (poniedziałek) do 6 września (środa) 2017 roku w Ośrodku Konferencyjnym „Stary Młyn”, 98-430 Bolesławiec k. Wieruszowa, ul. Młyńska 11 organizowanej przez Politechnikę Opolską oraz firmy NDT System i UTiE Level. Nazwa Przedsiębiorstwa........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................NIP .................................................................................................. Zakład / Wydział ......................................................................................................................................................................................... Adres (z kodem) ......................................................................................................................................................... Tel. (z nr kierunkowym) ................................................................................faks:. ................................................. Email:.................................................................... Zgłaszamy udział w konferencji następujące osoby: TYTUŁ IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO .......................... ........................................................... ......................................................................... .......................... ........................................................... ......................................................................... .......................... ........................................................... ......................................................................... .......................... ........................................................... .......................................................................... Opłata za uczestnictwo w Krajowej Konferencji Badań Radiograficznych „Stary Młyn 2017” wynosi brutto: 1500 zł (w tym VAT 23%) od osoby. Łączna należność w wysokości ......................... .zł zostanie / została*) przekazana na konto: PKO BP XLIII/O Warszawa, nr 41 1020 1169 0000 8502 0012 6847; Usługi Techniczne i Ekonomiczne “Level” Tadeusz Morawski ul. Meander 3/18, 02-791 Warszawa; NIP: 951-116-75-85. Uwagi o wcześniejszym przybyciu, zgłoszenie referatu, komunikatu, wkładki reklamowej itp: .................................................................................. .................................................................................. Dyrektor *) niepotrzebne skreślić