„KLUB 100” MKS „OLIMPIA PIEKARY ŚLĄSKIE

„KLUB 100”
MKS „OLIMPIA PIEKARY ŚLĄSKIE
Piekary Śląskie, dnia …...................
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
…................................................................................................................... .........................................................................
(IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA FIRMY)
zamieszkały…........................................................................................................................................... ........................
(KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NR DOMU)
dane kontaktowe….........................................................................................................................................................
(TEL., ADRES E-MAIL)
Przystępuję do „Klubu 100” MKS „Olimpia” Piekary Śląskie i zobowiązuję się do miesięcznej
składki na cele statutowe w wysokości …............/słownie: …..............................................................
od miesiąca …..................................................roku, przekazywanej na podany poniżej rachunek
bankowy w terminie do 10 dnia każdego miesiąca.
TAK/NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez „Klub 100” MKS „Olimpia”
Piekary Śląskie, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dz. U .nr 133, poz.883)
TAK/NIE Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego nazwiska na liście najbardziej zasłużonych
kibiców MKS „Olimpia” Piekary Śląskie.
TAK/NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres domowy/mailowy (niepotrzebne skreślić)
Deklaracji Członka Zwyczajnego MKS „Olimpia” Piekary Śląskie.
… ............................................... .............
(czytelny podpis)
WPŁATY:
MKS „Olimpia” Piekary Śląskie
ul. Olimpijska 3
41-943 Piekary Śląskie
nr konta: 14 1050 1230 1000 0090 3038 5554
z koniecznym dopiskiem „Klub 100” składka na cele statutowe, imię i nazwisko lub nazwa firmy.