wniosek - Dzierżoniów

Dzierżoniów,......................................
....................................................................
…................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
…..............................................................
Burmistrz Dzierżoniowa
…...............................................................
ul. Rynek 1
adres zameldowania / siedziba
58-200 Dzierżoniów
(PESEL/NIP)* …....................................
nr tel. …...............................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym oraz na umieszczenie urządzeń infrastruktury
technicznej nie związanych z funkcjonowaniem drogi.
Prosimy o wydanie zezwolenia na częściowe*, całkowite* zajęcie pasa drogowego ulic:
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa ulicy, nr działki, obręb)
w celu wykonania robót:...................................................................................................... .......................................
(dokładne określenie rodzaju i zakresu robót)
Sposób zajęcia pasa drogowego np. wygrodzenie, rusztowanie, rozkopy itp.).........................................................
.....................................................................................................................................................................................
Zezwolenie na lokalizację urządzeń zostało wydane decyzją nr ZK............................................ z dnia…………..
Inwestor: ….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu oraz adres, PESEL/NIP*i nr telefonu)
Wykonawca: …................................................................................................................. ..........................................
..................................................................................................................................... ................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu oraz adres, PESEL/NIP*i nr telefonu)
Osobą odpowiedzialną za zajęcie pasa drogowego oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a także za porządek
i czystość w rejonie robót jest ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu oraz adres, PESEL/NIP*i nr telefonu)
w terminach wyszczególnionych w poniższej tabeli, które uwzględniają czas potrzebny na przywrócenie nawierzchni
do stanu pierwotnego. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, składowania urobku, materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt.
Powierzchnia zajęcia elementu pasa drogowego w m2 i rodzaj nawierzchni:
Element pasa drogowego
Jezdnia (z naruszeniem
nawierzchni)
jezdnia (bez naruszenia
nawierzchni)
chodnik*, ciąg pieszy,
rowerowy*, parking*, zatoka
przystankowa*
inne (jakie):.........................
................................................
Termin zajęcia
od - do
Ilość dni
zajęcia
Wymiary zajętego
odcinka pasa
drogowego, m
(szerokość, długość)
Powierzchnia
całkowita, m2
Rodzaj
nawierzchni
W przypadku umieszczenia w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi (nowo wykonane
przyłącza sieciowe itp.) należy podać:
Rodzaj umieszczanego urządzenia
średnica zewnętrzna, m
Długość (w pasie drogowym), m
- gazowe
- wodne
- kanalizacja deszczowa
- kanalizacja sanitarna
- inne (jakie).......................................
Inwestor będzie obciążany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej
w pasie drogowym.
Do wniosku dołączam :
1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu w rejonie przewidywalnego zajęcia pasa nr ….........................................
z określeniem sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa (TAK, NIE)*
* projekt organizacji ruchu, należy dołączyć jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza
widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów i pieszych.
3) ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
4) informacja o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu (TAK, NIE);
5) projekt budowlany obiektu umieszczonego w pasie drogowym (TAK, NIE);
6) oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym, lub
zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub
zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i
telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy
jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
7) harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót
(TAK, NIE)*
8) w przypadku ustanowienia pełnomocnika – pełnomocnictwo inwestora, udzielone osobie fizycznej posiadającej
zdolność do czynności prawnych, do załatwiania spraw formalno-prawnych w zakresie prowadzenia przed
zarządcą drogi procedury związanej z zajęciem pasa drogowego oraz opłata skarbowa w wysokości 17 zł (zgodnie
z Ustawą z dnia 16.11. 2006r. o opłacie skarbowej) od dokumentu stwierdzającego ustanowienie pełnomocnika.
Pełnomocnictwo powinno być złożone w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (zgodnie z
art. 33§3 i art. 76a § 2 Kpa). W przypadku posiadania kopii pełnomocnictwa należy uiścić dodatkowo opłatę
skarbową w wysokości 5 zł (za każdą stronę pełnomocnictwa) za potwierdzenie zgodności dokumentu z
oryginałem, którego dokonuje UM w Dzierżoniowie. Powyższe (opłata skarbowa w wysokości 5,00 zł) nie dotyczy
przypadków, gdy kopia pełnomocnictwa została potwierdzona za zgodność przez notariusza.
Składający wniosek zobowiązany jest załączyć do wniosku dowód zapłaty.
Opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Miasta, parter, wejście za "żelazną bramą" w poniedziałki, środy,
czwartki od godz. 7:30 do 15:30, we wtorki od godz. 7:30 do 16:30 w piątki od godz. 7:30 do 15:00 albo na rachunek
bankowy tj. Urząd Miasta w Dzierżoniowie: Bank Spółdzielczy w Dzierżoniowie ul. Daszyńskiego 24, 58-200
Dzierżoniów, nr 34 9527 0007 0046 7773 2000 0002.
9) inne:........................................................................................................................ ..............................................
Forma odbioru decyzji:
osobiście / pocztą*
Po rozpatrzeniu wniosku zostanie wydane zezwolenie na zajęcie odcinka pasa drogowego oraz zostanie naliczona opłata, zgodnie ze
stawkami określonymi w Uchwale Rady Miejskiej Dzierżoniowa Nr XLIV/276/09 z dnia 29.06.2009r.
W celu uzyskania dodatkowych informacji lub wyjaśnień należy zwrócić się do Wydziału Inżynierii Miejskiej Urzędu Miasta w
Dzierżoniowie, tel. 645 08 41
.........................................

niepotrzebne skreślić
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 06.09.2016r.
(podpis)