karta zapisu dziecka - Szkoła Podstawowa Nr 88

Szkoła Podstawowa nr 88 w Krakowie im. Stefana
Żeromskiego
KARTA ZAPISU DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 88
im. Stefana Żeromskiego w Krakowie
Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym ................/.................
I. DANE DZIECKA
Nazwisko i imiona …………………....................................................................................................…….......…..
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Data urodzenia ……………………………………..…….
Miejsce urodzenia ……………………........……..............
Województwo ……………………………......
Adres zameldowania:…………………………………………………………………………...………………..
ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż zameldowania):
…………………………………………………………………………………............................…......…....…..
ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość
II. DANE RODZICÓW
………………………………………….....…………..
matka (opiekun prawny)
……………………………………………
tel. kontaktowy
Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka)…………………………………………………………….....…………
ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość
………………………………………………………
ojciec (opiekun prawny)
………………………………………………….
tel. kontaktowy
Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ………………………………………………………………………
ulica, nr domu, nr mieszkania, telefon domowy kod pocztowy, miejscowość
III. INNE INFORMACJE
REJONOWA SZKOŁA PODSTAWOWA
……….........................................................
nazwa
……………………………………………
miejscowość
……….........................................................
adres
.......………..................................................
województwo
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że:
• Podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym;
• Wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zapisu dziecka dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.97 Dz.U. nr 133 poz. 883 z poźn. zm.).
Data: .................................
Podpis rodziców:................................................................