Wzór wniosku o przyznanie stypendium

Załącznik nr 1
do Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów naukowych dla doktorantów
w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja"
Wzór wniosku o przyznanie stypendium
w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja "
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Numer porządkowy wniosku: .../.../2012{/K..}
Numer sprawy: ……………………………………
……………………………………
data wpływu dokumentu
Proszę o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja"
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i jego załącznikami oraz że
przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunki oraz zasady przyznawania stypendium
TAK/NIE
określone w ww. dokumentach a także, że zobowiązuję się wykonać wszelkie zadania
wynikające z udziału w projekcie określone w Regulaminie oraz umowie stypendialnej
Dane podstawowe osoby ubiegającej się o stypendium
(1)
Imię (imiona)
(2)
(3)
Nazwisko
Data urodzenia
(4)
Miejsce urodzenia
(5)
Imię ojca
(6)
Imię matki
(7)
PESEL
(8)
Płeć
(9)
Obywatelstwo
(10)
Rodzaj dokumentu tożsamości
(11)
Seria i numer dokumentu tożsamości
(12)
Stan cywilny
STAN WOLNY, ZAMĘŻNA/ŻONATY
(13)
Posiadam NIP
TAK/NIE
KOBIETA/MĘŻCZYZNA
DOWÓD OSOBISTY/PASZPORT
Oświadczam, że zobowiązuje się do dostarczenia numeru NIP oraz danych
urzędu skarbowego właściwego ze względu na moje miejsce zamieszkania
niezwłocznie do Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Kujawsko-Pomorskiego, jednak nie później niż w terminie
jednego miesiąca od daty złożenia wniosku o przyznanie stypendium
TAK/NIE
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 6
(13a)
NIP
(14)
Urząd Skarbowy – nazwa
(15)
Urząd Skarbowy – adres
(16)
Nr rachunku bankowego
(17)
Nazwa banku
ADRES ZAMIESZKANIA
(18)
Miejscowość
(18a)
Gmina
(18b)
Powiat
(18c)
Województwo
(19)
Ulica
(20)
Nr domu
(21)
Nr lokalu
(22)
Kod pocztowy
(23)
Poczta
(24)
Miejscowość
(24a)
Gmina
(24b)
Powiat
(24c)
Województwo
(25)
Ulica
(26)
Nr domu
(27)
Nr lokalu
(28)
Kod pocztowy
(29)
Poczta
ADRES DO KORESPONDENCJI
INNE DANE KONTAKTOWE
(30)
Telefon kontaktowy
(31)
Adres e-mail
(32)
Krótka notka biograficzna do Informatora
(33)
Wyrażam zgodę na publikację treści notki biograficznej w Informatorze
TAK/NIE
(34)
Zdjęcie wnioskodawcy
przesłano/nieprzesłano
(35)
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku
TAK/NIE
DANE DO INFORMATORA
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 2 z 6
DANE O STATUSIE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM
Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów
III edycja"
TAK/NIE
Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów
IV edycja"
TAK/NIE
Oświadczam, że byłem/łam stypendystą programu stypendialnego współfinansowanego ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego skierowanego do doktorantów
(36)
TAK/NIE
Uczelnia
Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa kujawsko-pomorskiego w rozumieniu art. 25
ustawy z dnia 23.04.1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z dnia 18.05.1964 r. z późn. zm.)
(37)
Wydział uczelni
(38)
Status osoby ubiegającej się
o stypendium
(38a)
Numer albumu
(38b)
Rok studiów
(39)
Rozprawa doktorska przygotowana
w dyscyplinie
(40)
Kierujący pracą doktorską
(41)
Imię i nazwisko kierującego pracą doktorską
TAK/NIE
UCZESTNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH / WSZCZĘTY
PRZEWÓD DOKTORSKI
PROMOTOR/OPIEKUN
CZĘŚĆ PIERWSZA – Merytoryczna
(42)
Tytuł pracy doktorskiej
(43)
Opis podstawowych zagadnień dotyczących pracy doktorskiej
(43a) cel pracy, problem badawczy
(43b) metodologia badań - metody, techniki i narzędzia badawcze
(43c) spodziewane rezultaty
(43d) stopień zaawansowania prac nad przygotowaniem rozprawy doktorskiej
(44)
Lista publikacji naukowych
(44a)
publikacje zamieszczone w części A - czasopismach wyróżnionych w Journal Citation Reports (JCR) w wykazie
wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową
(44b)
publikacje zamieszczone w części B - pozostałych czasopismach zagranicznych i czasopismach polskich
w wykazie wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową
(45)
Postępy w przygotowaniu pracy doktorskiej
(46)
Udział w konferencjach – prezentacja/y, komunikat/y ustny/e, referat/y wygłoszony/e na konferencji krajowej lub
międzynarodowej
(46a)
tytuł konferencji
(46b)
miejsce i termin konferencji
(46c)
tytuł wystąpienia
(46d)
forma wystąpienia
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 3 z 6
(47)
Otwarty przewód doktorski
(48)
Zgodność dziedziny nauki, w ramach której opracowywana jest rozprawa doktorska, z dziedzinami naukowymi wskazanymi
przez uczelnie w projektach kluczowych realizowanych w ramach działania 5.4 Wzmocnienie potencjału sektora badań
i rozwoju technologii, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2007-2013
TAK/NIE
(48a) proszę zaznaczyć właściwą
Dziedzina: Nauki Techniczne
dyscyplina:
•
automatyka i robotyka
•
biotechnologia
•
budowa i eksploatacja maszyn
•
budownictwo
•
elektronika
•
elektrotechnika
•
energetyka
•
geodezja i kartografia
•
inżynieria chemiczna
•
inżynieria materiałowa
•
inżynieria produkcji
•
inżynieria środowiska
•
informatyka
•
mechanika
•
technologia chemiczna
•
telekomunikacja
Dziedzina: Nauki ekonomiczne
dyscyplina:
•
ekonomia,
•
finanse,
•
nauki o zarządzaniu,
Dziedzina: Nauki biologiczne
dyscyplina:
•
biochemia
•
biofizyka
•
biologia
•
biotechnologia
•
ekologia
•
mikrobiologia
Dziedzina: Nauki medyczne
dyscyplina:
•
biologia medyczna
•
medycyna
Dziedzina: Nauki o zdrowiu
Dziedzina: Nauki rolnicze
dyscyplina:
•
agronomia
•
biotechnologia
•
inżynieria rolnicza
•
kształtowanie środowiska
•
ogrodnictwo
•
technologia żywności i żywienie człowieka
•
zootechnika
Dziedzina: Nauki o Ziemi
•
geologia
Dziedzina: Nauki fizyczne
dyscyplina:
•
astronomia
•
fizyka
Dziedzina: Nauki chemiczne
dyscyplina:
•
biotechnologia
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 4 z 6
•
•
chemia
technologia chemiczna
(48b) Inna dziedzina nauki, dyscyplina naukowa niż wyżej wymienione
CZĘŚĆ DRUGA - Merytoryczna
(49)
Wskazanie zapisu/ów RSI WKP, w które wpisuje się praca doktorska
(50)
Korzyści, jakie wynikać będą dla województwa kujawsko-pomorskiego z pracy doktorskiej i wdrożenia jej wyników oraz
opis możliwości wykorzystania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej w działalności gospodarczej
(51)
Wskazanie w województwie kujawsko-pomorskim przedsiębiorstw, które mogą skorzystać z wyników prowadzonych przez
doktoranta badań naukowych wraz z uzasadnieniem
(52)
Wnioski/zgłoszenia złożone w Urzędach Patentowych
(52a) posiadane patenty
(52b) złożone zgłoszenia, wnioski patentowe,
(52c) posiadane wzory użytkowe lub wzory przemysłowe,
(52d) złożone zgłoszenia na wzór użytkowy lub przemysłowy.
(53)
Opis i udokumentowanie współpracy z przedsiębiorstwami w obszarach strategicznych służących rozwojowi województwa
kujawsko-pomorskiego (zgodnie z RSI WKP) w zakresie wykorzystywania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej
w przedsiębiorstwie
(53a) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-off
- opis wypracowanego produktu
(53b) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-out
- opis wypracowanego produktu
(53c) prowadzę działalność gospodarczą
- opis wypracowanego produktu
(53d) współpracuję w ramach umowy z przedsiębiorstwem
- opis wypracowanego produktu
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 5 z 6
OŚWIADCZENIA
TAK/NIE
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych,
w tym danych wrażliwych, zawartych we wniosku o przyznaniu stypendium gromadzonych na
potrzeby rekrutacji i realizacji projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja"
- zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 233 § 1 Kodeksu Karnego) oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku
informacje są zgodne ze stanem faktycznym
TAK/NIE
……………………………….
podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 1
TAK
Opinia o pracy doktorskiej i uzyskiwanych postępach w przygotowaniu pracy doktorskiej
Załącznik nr 2
TAK
Zaświadczenie potwierdzające status uczestnictwa w studiach doktoranckich w roku akademickim
2012/2013
Załącznik nr 3
TAK
Zaświadczenie o uzyskiwanych wynikach z egzaminów objętych programem studiów doktoranckich
Załącznik nr 4
TAK
Zaświadczenie potwierdzające wszczęcie przewodu doktorskiego (zgodnie z przepisami ustawy z dnia
14.03.2003 r. o stopniach nauk. i tytule nauk. oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki)
Załącznik nr 5
TAK
Zaświadczenie dokumentujące złożenie/zarejestrowanie zgłoszeń lub zatwierdzenie wniosków złożonych
w Urzędach Patentowych
Załącznik nr 6
TAK
Udokumentowanie nawiązanej współpracy z przedsiębiorstwem / przedsiębiorstwami
Załącznik nr 7
TAK
Harmonogram pracy naukowej
Załącznik nr 8
TAK
Formularz uzupełnienia wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu
"Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja"
Projekt „Krok w przyszłość – stypendia dla doktorantów IV edycja” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 6 z 6