Wniosek o ustalenie, które nieruchomości stanowi

Wniosek o ustalenie, które nieruchomości stanowi wspólnotę gruntową oraz
o ustalenie uprawnień do udziału we wspólnocie gruntowej
ADRESAT
ADRES ORGANU
A.
Dane Wnioskodawcy
IMIĘ (IMIONA) NAZWISKO
DATA URODZENIA (DD-MM-RR)
ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU/NR MIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY)
NAZWA I NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
NR PESEL
NR TELEFONU
___________
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA)
B.
Źródła świadczące, że dane nieruchomości stanowiły wspólnotę
gruntową
NR EWIDENCYJNE DZIAŁEK
DOKUMENT ŚWIADCZĄCY O ZAKWALIFIKOWANIU DANYCH NIERUCHOOŚCI DO WSPÓLNOT GRUNTOWYCH NA PODSTAWIE ART. 1 UST. 1 USTAWY Z DNIA 29
CZERWCA 1963 R. O ZAGOSPODAROWANIU WSPÓLNOT GRUNTOWYCH (DZ.U. NR 28, POZ. 169 Z PÓŹN. ZM.)
C.
Źródła uprawnień do udziału we wspólnocie gruntowej
OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OD 5 LIPCA 1962 ROKU DO DNIA 4 LIPCA 1963 ROKU POSIADAŁEM/AM
GOSPODARSTWO ROLNE I FAKTYCZNIE KORZYSTAŁEM/EM Z GRUNTÓW STANOWIĄCYCH WSPÓLNOTĘ
GRUNTOWĄ WSI …………………………………………..
TAK
C.1
NIE
C.2
C.1 DANE GOSPODARSTWA WNIOSKODAWCY W W/W OKRESIE
POWIERZCHNIA
POŁOŻENIE (ADRES)
HA
TYTUŁ WŁASONOŚCI NIERUCHOMOŚCI
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
D.2
C.2 OSOBA, KTÓRA W OKRESIE OD 5 LIPCA 1962 ROKU DO 4 LIPCA 1963 ROKU POSIADAŁA
GOSPODARSTWO ROLNE I FAKTYCZNIE KORZYSTAŁA Z GRUNTÓW STANOWIĄCYCH WSPÓLNOTĘ
GRUNTOWĄ WSI ………………………………….. , PO KTÓREJ WNIOSKODAWCA PRZEJĄŁ BEZPOŚREDNIO LUB
POŚREDNIO PRAWA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
POSIADANE
GOSPODARSTWO
ROLNE
POWIERZCHNIA
POŁOŻENIE (ADRES)
HA
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
WNISKODAWCA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ OD
TEJ OSOBY
W CZĘŚCI UŁAKOWEJ
TAK
NIE
/
RUBRYKA OBOK
C.3
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO
WNIOSKODAWCZA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE
WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI …………………………………..
ZAŁĄCZNIK NR
D.1
C.3 OSOBA, KTÓRA PRZEJĘŁA UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ OD OSOBY
WYMIENIONEJ W PKT. C.2
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
POSIADANE
GOSPODARSTWO
ROLNE
IMIĘ MATKI
POWIERZCHNIA
POŁOŻENIE (ADRES)
HA
TYTUŁ WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO ZOSTAŁY PRZEJĘTE UPRAWNIENIA DO
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
WNIOSKODAWCA PEZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE
WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI ………………………………… OD
TEJ OSOBY
TAK
RUBRYKA OBOK
NIE
C.4
W CZĘŚCI
/
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO
WNIOSKODAWCZA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE
WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI …………………………………..
ZAŁĄCZNIK NR
D.1
C.4 OSOBA, KTÓRA PRZEJĘŁA UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ OD OSOBY
WYMIENIONEJ W PKT. C.3
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
POWIERZCHNIA
POSIADANE
GOSPODARSTWO
HA
ROLNE
TYTUŁ WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
POŁOŻENIE (ADRES)
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO ZOSTAŁY PRZEJĘTE UPRAWNIENIA DO
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
WNIOSKODAWCA PEZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE
WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI ………………………………… OD
TEJ OSOBY
TAK
RUBRYKA OBOK
NIE
ZAŁ.1
W CZĘŚCI
/
D.1 OŚWIADCZENIE O PRAWDZIAWOŚCI ZŁOŻONYCH DANYCH WE WNIOSKU
ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 KK, KTÓRY ZA OŚWIADCZENIE NIEPRAWDY
PRZEWIDUJE KARĘ POZBAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT 3 OŚWIADCZA, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ
PRAWDZIWE.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS
D.2 WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
WYRAŻA ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z PRZEPISAI USTAWY Z DNIA 29
SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ.U.Z 1997 R., NR 133, POZ. 883 Z PÓŹN. ZM.)
PRZEZ STAROSTWO POWIATOWE W ……………………………………………….. ORAZ URZĄD GMINY …………………. W CELU
WYDANIA DECYZJI O USTALENIU, KTÓRE NIERUCHOOŚCI STANOWIĄ WSPÓLNOTĘ GRUNTOWĄ, USTALENIU
WYKAZU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ ORAZ WYKAZU OBSZARÓW
GOSPODARSTW ROLNYCH PRZEZ NICH POSIADANYCH I WIELKOŚCI PRZYSŁUGUJĄCYCH IM UDZIAŁÓW ORAZ
PODANIA JEJ DO PUBLICZNEJ WIADOMOŚCI W SPOSÓB ZWYCZAJOWO PRZYJĘTY.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS