pobrać - Gmina Terespol

Wniosek o ustalenie, które nieruchomości stanowi wspólnotę
gruntową oraz o ustalenie uprawnień do udziału we wspólnocie
gruntowej
ADRESAT
ADRES ORGANU
A. Dane Wnioskodawcy
IMIĘ (IMIONA) NAZWISKO
DATA URODZENIA (DD-MM-RR)
ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU/NR MIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY)
NAZWA I NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
NR PESEL
NR TELEFONU
___________
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA)
B. Źródła świadczące, że dane nieruchomości stanowiły
wspólnotę gruntową
NR EWIDENCYJNE DZIAŁEK
DOKUMENT ŚWIADCZĄCY O ZAKWALIFIKOWANIU DANYCH NIERUCHOOŚCI DO WSPÓLNOT GRUNTOWYCH NA PODSTAWIE ART. 1 UST. 1
USTAWY Z DNIA 29 CZERWCA 1963 R. O ZAGOSPODAROWANIU WSPÓLNOT GRUNTOWYCH (DZ.U. NR 28, POZ. 169 Z PÓŹN. ZM.)
C. Źródła uprawnień do udziału we wspólnocie gruntowej
OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OD 5 LIPCA 1962 ROKU DO DNIA 4 LIPCA 1963 ROKU
POSIADAŁEM/AM GOSPODARSTWO ROLNE I FAKTYCZNIE KORZYSTAŁEM/EM Z GRUNTÓW
STANOWIĄCYCH WSPÓLNOTĘ GRUNTOWĄ WSI …………………………………………..
TAK
C.1
NIE
C.2
C.1 DANE GOSPODARSTWA WNIOSKODAWCY W W/W OKRESIE
POWIERZCHNIA
POŁOŻENIE (ADRES)
HA
TYTUŁ WŁASONOŚCI NIERUCHOMOŚCI
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU
ZAŁĄCZNIK NR
D.2
C.2 OSOBA, KTÓRA W OKRESIE OD 5 LIPCA 1962 ROKU DO 4 LIPCA 1963 ROKU POSIADAŁA
GOSPODARSTWO ROLNE I FAKTYCZNIE KORZYSTAŁA Z GRUNTÓW STANOWIĄCYCH
WSPÓLNOTĘ GRUNTOWĄ WSI ………………………………….. , PO KTÓREJ WNIOSKODAWCA
PRZEJĄŁ BEZPOŚREDNIO LUB POŚREDNIO PRAWA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE
GRUNTOWEJ
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
POSIADANE
GOSPODARSTWO
ROLNE
POWIERZCHNIA
POŁOŻENIE (ADRES)
HA
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUMENTU
ZAŁĄCZNIK NR
WNISKODAWCA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE
GRUNTOWEJ OD TEJ OSOBY
W CZĘŚCI UŁAKOWEJ
TAK
NIE
/
RUBRYKA OBOK
C.3
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO
WNIOSKODAWCZA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI
…………………………………..
ZAŁĄCZNIK NR
D.1
C.3 OSOBA, KTÓRA PRZEJĘŁA UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
OD OSOBY WYMIENIONEJ W PKT. C.2
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
POWIERZCHNIA
POSIADANE
GOSPODARSTWO
HA
ROLNE
TYTUŁ WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
POŁOŻENIE (ADRES)
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO ZOSTAŁY PRZEJĘTE
UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI
GOSPODARSTWA ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI
GOSPODARSTWA ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
WNIOSKODAWCA PEZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO
W CZĘŚCI
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI
………………………………… OD TEJ OSOBY
TAK
RUBRYKA OBOK
NIE
C.4
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO
WNIOSKODAWCZA PRZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI
…………………………………..
/
ZAŁĄCZNIK NR
D.1
C.4 OSOBA, KTÓRA PRZEJĘŁA UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
OD OSOBY WYMIENIONEJ W PKT. C.3
IMIĘ (IMIONA), NAZWISKO
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
POWIERZCHNIA
POSIADANE
GOSPODARSTWO
HA
ROLNE
TYTUŁ WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GOSPODARSTWA
POŁOŻENIE (ADRES)
NAZWA DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO ZOSTAŁY PRZEJĘTE
UPRAWNIENIA DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI
GOSPODARSTWA ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
NAZWA DOKUENTU – TYTUŁ WŁASNOŚCI POZOSTAŁYCH NIERUCHOMOŚCI
GOSPODARSTWA ROLNEGO
ZAŁĄCZNIK NR
WNIOSKODAWCA PEZEJĄŁ UPRAWNIENIA DO
UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ WSI
………………………………… OD TEJ OSOBY
TAK
RUBRYKA OBOK
NIE
ZAŁ.1
W CZĘŚCI
/
D.1 OŚWIADCZENIE O PRAWDZIAWOŚCI ZŁOŻONYCH DANYCH WE WNIOSKU
ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 KK, KTÓRY ZA OŚWIADCZENIE
NIEPRAWDY PRZEWIDUJE KARĘ POZBAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT 3 OŚWIADCZA, ŻE
DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ PRAWDZIWE.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS
D.2 WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
WYRAŻA ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z
PRZEPISAI USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
(DZ.U.Z 1997 R., NR 133, POZ. 883 Z PÓŹN. ZM.) PRZEZ STAROSTWO POWIATOWE W
……………………………………………….. ORAZ URZĄD GMINY …………………. W CELU WYDANIA
DECYZJI O USTALENIU, KTÓRE NIERUCHOOŚCI STANOWIĄ WSPÓLNOTĘ GRUNTOWĄ,
USTALENIU WYKAZU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU WE WSPÓLNOCIE GRUNTOWEJ
ORAZ WYKAZU OBSZARÓW GOSPODARSTW ROLNYCH PRZEZ NICH POSIADANYCH I
WIELKOŚCI PRZYSŁUGUJĄCYCH IM UDZIAŁÓW ORAZ PODANIA JEJ DO PUBLICZNEJ
WIADOMOŚCI W SPOSÓB ZWYCZAJOWO PRZYJĘTY.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS