FORMULARZ ZMIANY DANYCH OSOBY PRAWNE I JEDNOSTKI

FORMULARZ ZMIANY DANYCH OSOBY PRAWNE I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE
Do Umowy nr
___________________________________
Dane rejestrowe
Nazwa
Numer NIP
Numer KRS
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do
reprezentacji
Siedziba
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Urząd skarbowy
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Informacje dotyczące dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do reprezentacji
Rodzaj dokumentu tożsamości
Numer i seria dokumentu tożsamości
a
Rodzaj rachunku wybrany przez Klienta
□ Basic
□ Standard
□ Professional
□ USD
□ EUR
Waluta rachunku
□ PLN
Platforma transakcyjna
□ xStation
XTB Polska
ul. Ogrodowa 58
00-876 Warszawa
Biurowiec A, VII piętro
+48 222 019 960
□ MetaTrader 4
Ochrona konta Klienta
Proszę podać pytanie bezpieczeństwa
Odpowiedź na pytanie bezpieczeństwa
[email protected]
www.xtb.com/pl
1
FORMULARZ ZMIANY DANYCH OSOBY PRAWNE I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE
Beneficjenci rzeczywiści Klienta
1
Imię i nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Ilość akcji / udziałów (%)
Imię i nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Ilość akcji / udziałów (%)
Imię i nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Ilość akcji / udziałów (%)
Imię i nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Ilość akcji / udziałów (%)
X-Trade Brokers DM S.A. z siedzibą w Polsce, adres siedziby: Ogrodowa 58, 00-876 Warszawa (zwana dalej: XTB) jest administratorem
danych osobowych dostarczonych przez Klienta. Klient ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do zmiany danych
podanych w Umowie, poprzez dokonanie zmiany w Pokoju Inwestora lub złożenie Formularza zmiany danych. Klient ma również
obowiązek poinformowania XTB o wszelkich zmianach jego danych osobowych oraz rejestrowych. XTB nie ponosi
odpowiedzialności za wszelkie straty wynikające z niepoinformowania XTB o zmianie danych osobowych Klienta oraz za
szkody spowodowane przez działania XTB podjęte na podstawie nieprawidłowych lub nieaktualnych informacji podanych
przez Klienta. Klient potwierdza, że świadczenie przez XTB usług na rzecz Klienta może wymagać przekazania danych osobowych Klienta
podmiotom świadczącym usługi na rzecz XTB w innych krajach, w tym w krajach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Klient
niniejszym wyraża na to zgodę.
Niniejszym zaświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuje się do ich uaktualnienia w formie
pisemnej niezwłocznie po zaistnieniu zmian.
Imię Nazwisko oraz stanowisko…………………………...........................……………….……………...
Data…………….………
Podpis………………………………….….
Imię Nazwisko oraz stanowisko 2………………………………….............................….…………….……
XTB Polska
ul. Ogrodowa 58
00-876 Warszawa
Biurowiec A, VII piętro
+48 222 019 960
[email protected]
www.xtb.com/pl
Data…………….………
Podpis………………………………….….
1
Beneficjenci rzeczywiści to osoby fizyczne, które posiadają lub kontrolują co najmniej 25% kapitału Klienta lub co najmniej 25% praw
głosu w przedsiębiorstwie Klienta. Jeśli beneficjentem rzeczywistym Klienta jest osoba prawna nienotowana na giełdzie, proszę podać
faktycznych właścicieli również beneficjentów rzeczywistych tej osoby prawnej.
2
Podpis kolejnych osób wymagany w przypadku reprezentacji wieloosobowej Klienta.
2