1 Deklaracja Członkowska Nowoczesna Ryszarda Petru
Transkrypt
1 Deklaracja Członkowska Nowoczesna Ryszarda Petru
Deklaracja Członkowska Nowoczesna Ryszarda Petru Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………….......................... Data urodzenia (dd-mm-rok) i miejsce: …………………………………….. w …………………………....................................................................................... Numer PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………. Adres (ulica, nr domu/mieszkania, miasto, kod pocztowy): .………………………………………………………... ..................................................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy: ………………………………………… e-mail ………………………………………………………. Wykształcenie: …………………………………………. Kierunek: ………………………………………………………. Zawód: …………………………………………………… Miejsce pracy: ………………………………………………… Stanowisko: …………………………………………………………………. Znajomość języków i stopień zaawansowania (podstawowy, zaawansowany, biegły): 1. …………………………………………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………………………………. 1 Uprzednia i obecna przynależność do innych organizacji i partii (data wstąpienia i rezygnacji): 1. …………………………………………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………………………………. Zapoznałem/am się ze Statutem Partii Nowoczesna Ryszarda Petru. Zobowiązuję się w pełni przestrzegać jego zapisów. Deklaruję wstąpienie do Partii Nowoczesna Ryszarda Petru. Zgadzam się na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Partii Nowoczesna z siedzibą w Warszawie oraz na ich przetwarzanie dla potrzeb marketingowych związanych z działalnością Partii Nowoczesna Ryszarda Petru (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst ujednolicony z 16.12.2015 r. (Dz.U.2015.2135)). ………………………………………….……………………………. Podpis i data Podpis osób rekomendujących do przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna Ryszarda Petru ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. Data Data ……………………………………………. ……………………………………………. Data Potwierdzenie przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna Ryszarda Petru przez Zarząd Regionu ……………………………………………. ……………………………………………. Data 2