Wentylacja Proporcjonalna

Dariusz Maciejewski
Wentylacja mechaniczna
ograniczona
ciśnieniem lub objętością
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego,
Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH
Bielsko – Biała 2012
1
MECHANICZNA WENTYLACJA
TLENOTERAPIA
DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
PŁYNOTERAPIA
ODŻYWIANIE POZA- DOJELITOWE
BILANS WODNOELEKTORLITOWY
TERAPIA NERKOZASTĘPCZA
HEMODYNAMIKA
AMINY PRESYJNE, WSTRZĄS
KRĄŻENIE, KRZEPNIĘCIE
ANTYBIOTYKOTERAPIA
ZAKAŻENIA
2
Zrozumienie problemu
 Imhotep, Hipokrates…
 Leonardo da Vinci – projekt
respiratora 1450 r
 Andreas V. Vesalius (1514–
1564 r) –sztuczna wentylacja
na modelu zwierzęcym 1543
 John Fothergill 1744 r
resuscytacja górnika
 Jean Francois Pilatre de
Rozier–1779 r pierwszy
respirator mechaniczny
 Benjamin Brody 1811 r –
ujemne ciśnienia na ścianę
klatki piersiowej
 Alfred E.Jones 1864 r
respirator kabinowy
 Eugene Woillez 1876 r –
„spirosphere” (spirophore)
 1876 r Egon Braun –
drewniany respirator dla
wentylacji utopionych
 J.Mikulicz–Radecki 1894 rkabina podciśnieniowa
 I. von Hauke ,
R.Eisenmenger 1901 r–
pierwowzór respiratora
pancerzowego
3
„Żelazne płuca”

1928 r P.Drinker, L.Shaw, C.F. Mc
Khan
 Instytut Rockefellera, Cambridge
 12.10. 1928 roku w Children’s
Hospital, Boston
 1931 r John H. „Jack” Emerson
 Uniwersytet Harvardzki
 1937 r Frederick B. Smite jr.
4
Naśladowanie fizjologii
CUN
-5
cm H2O
5
Pandemia polio
w ciągu 6 miesięcy w Danii
zachorowało 2722 osoby,
316 wymagało wentylacji
Blegdam Hsp. miał 1 „żelazne płuco”
i 6 respiratorów kirysowych !!!
Prof. H..A. Lassen 1900-74
nad mapą Kopenhagi
z nowymi ogniskami polio
Blegdam Hospital
Prof. Bjorn Aage Ibsen
1915-2007
6
Dodatnie ciśnienia
 PEEP 1963 r H.Bendixen i wsp.
 Heinrich
Dräger (1847
– 1917
Respirator elektroniczny
Servo
900 (SGr)
Olson)
1971
r - 1907 r
 Pulmotor
1902
 IRV 1971 r R.Reynolds,1986 r
 Alexander B. Dräger (1870-1928 r)
MJ.Gurevitch
 IMV 1971 r R.R.Kirby, 1973 r JB Downs
 HFO 1972 r R.Lunkenheimer i wsp
 Carl-Gunnar Engström (1912-1987)
 SIMV 1983 r J.Weismann, 1989 r
lekarz
i inżynier
H.Groeger
 konstrukcja
respiratora
DLV (ILV) 1983
r TD.East i 1952
wsp. r
PS 1986 r N.R.
McIntyre
 produkcja
Mivab
(S) 1953 r
 APRV 1987 r Ch.Stock, JB.Downs
 BIPAP 1988 r H. Benzer, M.Baum
 PAV 1997 r M.Younes i wsp.
7
Dodatnie ciśnienia…
+10
cm H2O
8
Ciśnienie przezpłucne
Ciśnienie cm H2O
+20
Wentylacja
mechaniczna z
dodatnimi ciśnieniami w
drogach oddechowych
Oddech
spontaniczny
0
-10
wdech
wydech
9
Efekty zmiany
gradientu ciśnień
IPPV  ciśnienie w klatce piersiowej CO 
wielkość serca  wypełnienie serca  CVP 
ANF
 ADH  renina -angiotensyna MAP
Żołądek - jelita
ciśnienie żylne
ciśnienie śródbrzuszne
ciśnienie tętnicze
KRWAWIENIA !!!
Nerki
wydalanie Na
objętość moczu
Wątroba
opór łożyska naczyniowego
ciśnienie śródbrzusznemechanika przepony
ciśnienie w drogach żółciowych 10
Wentylacja mechaniczna to...
 Częściowe zastąpienie funkcji oddychania
zewnętrznego przez...
 ...wytworzenie różnicy ciśnień pomiędzy
pęcherzykiem płucnym, a atmosferą i...
 ...wykonanie pracy wentylacji z
zastosowaniem
 ...kontroli składu mieszaniny oddechowej
przy
 ..minutowej wentylacji pęcherzykowej na
poziomie utrzymania oczekiwanego stopnia
wymiany gazowej (PaO2, PaCO2)
Putensen Ch. New forms of spontaneous breathing ,2001,2
11
Kiedy wentylacja mechaniczna ?
 Oporna na tlenoterapię hypoksemia
 Ostra lub przewlekła dysfunkcja układowa
powodująca przesunięcia równowagi
kwasowo-zasadowej dotycząca:
 Układu krążenia i/lub
 Układu oddechowego i/lub
 Czynności metabolicznych organizmu
 Uszkodzenie funkcjonalne płuc i/lub klatki
piersiowej jako narządu
 Osłabienie lub zniesienie napędu
oddechowego
 Nadmierny napęd oddechowy
 Uszkodzenie mięśni oddechowych
 Wzmożona praca oddychania
12
Cele wentylacji mechanicznej
 Poprawa prężności gazów krwi
 Kontrola wentylacji pęcherzykowej
 Leczenie zaburzeń biomechaniki
 Płuc
 Klatki piersiowej
 Leczenie zaburzeń wentylacji
 centralnych
 obwodowych
 Zmniejszenie lub zniesienie pracy mięśni
oddechowych
13
zmod. wg Marcy TW., Marini JJ. 1999 r
Niewydolność oddechowa
a wentylacja mechaniczna
 Niewydolność wentylacyjna
 centralna
 CUN
 obwodowa
wentylacja
 nerwowo-mięśniowa
 mechanika oddychania
 obturacja i restrykcja
 Niewydolność miąższowa
Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999,412
Knaus WA et el Am Rev Resp Dis 1989,140
leczenie
wentylacyjne
14
Prognozy
Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected
incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: Preparing for the aging baby boomers. Crit
15
Care Med. 2005,33(3):574-9
Wentylacja mechaniczna
Ostra niewydolność oddechowa
Pooperacyjna n.o.
Schorzenia neurologiczne
Śpiączka różnego pochodzenia
Zapalenie płuc
Zaostrzenie POChP
POChP
Sepsa
Uraz
ARDS
Aspiracja do d.o.
Astma
69,0%
21%
19,0%
17,0%
14,0%
13,0%
10,0%
9,0%
8,0%
4,5%
2,5%
1,5%
Przyczyny rozpoczynania wentylacji mechanicznej












Frutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation
[in:]Mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L 2005. 10-25
16
Badanie Niebawem 30.01.2011
NIEBAWEM
Badanie
międzynarodo
we 2000 (2)
Badanie
skandynawski
e 2002(3)
Badanie polskie
2011
Liczba pacjentów wentylowanych
1638
108
327
Odsetek wentylowanych w OIT
39%
47%
74%
Wiek średni
61
66
61
Płeć (% mężczyźni)
60
69
64
Wskazania do wentylacji: (%)
ONO
66
73
40
Śpiączka
15
15
40
POChP
13
8
15
Ch. Nerwowo-mięśniowe
6
4
5
Objętość oddechowa (Vt) ml/kg
9
7
8
Ciśnienie szczytowe (Pmax) cmH2O
18
22
22
Częstość oddechów/min
16
17
14
Wartość PEEP (cmH2O)
5
6
5
Odsetek zastosowania PEEP (%)
69
99
94
Odsetek tracheotomii (%)
24
32
41
Kubler A., Maciejewski D., Adamik B et al.. Mechanical ventilation in intensive care units
in Poland – a multicenter point-prevalence study. Acta Anest Scan 2012 ( in press )
17
2010….
2010 r

3 Międzynarodowe badanie
wentylacji mechanicznej
Esteban i wsp. 2010






n=8152 pacjentów
37 krajów 520 ICU
Znamienne obniżenie VT (7,3
+/-1.9 ml/kg)
Znamienne podwyższenie
wartości PEEP 7,8+/-2,1
Obniżenie wartości P pl
24,4+/- 5,6
Starsi, mężczyźni, bardziej
chorzy (SAPS)


BMI>40 coraz więcej (4% 2011)
Pooperacyjni 21% , w
śpiączce 19%, COPD 6% i
spada
18
Definicja
 Pod pojęciem - „techniki
objętościowe” obiegowo rozumiemy
wszystkie systemy wentylacji
mechanicznej i jej wspomagania,
generujące stały przepływ w fazie
wdechowej cyklu oddechowego.
 Generowanie przepływu stałego może
dotyczyć wentylacji kontrolowanej lub
elementów wsparcia własnego oddechu
pacjenta dla wykonania części pracy
oddechowej (VA)…
19
Generowanie wdechu
1.generator stałego przepływu
 wysokie ciśnienie gazów
napędzających z oporem
wylotowym lub wydajna
pompa
2.generator malejącego
przepływu (stałego
ciśnienia)
przepływ
1
2
3
ciśnienie
 działanie stałej siły na miech,
worek oddechowy, iniektor
3.generator przepływu
niestałego (półfalistego)
 pompy tłokowe, pośredni
ucisk worka oddechowego,
pompy palcowe i
mimośrodowe
VT
20
Wentylacja
objętościowo - zmienna
 Docelowa, stała objętość oddechowa
gwarantowana przez przepływ wdechowy o
określonej wartości
 Ciśnienie i czas wdechu są pochodną VT
 Problemy:




Niska tolerancja nieszczelności
Uszkadzające ciśnienia w wyniku hyperinflacji
Zła dystrybucja VT
Utrata objętości do podatności wewnętrznej układu
(obturacja) przy wzroście ciśnienia
21
Zasady wyzwalania oddechu
 Ciśnienie jako trigger:
 Spadek ciśnienia w układzie
 Objętość jako trigger:
 Dostarczenie oddechu w wyniku
generowania objętości w układzie
pacjenta
 Przepływ jako trigger:
 Wykrycie (ubytek) przepływu w układzie
 Czas jako trigger:
 w równych odstępach czasu niezależnie
od akcji oddechowej pacjenta
 Algorytm jako trigger:
 P0,1+Ppl
 Aktywność elektryczna przepony:
 Target Drive Ventilation
Patroniti N et al..ISICEM 2002,268-72
22
Definicja
 Pod pojęciem - „techniki ciśnieniowe”
rozumiemy wszystkie systemy
wentylacji mechanicznej i jej
wspomagania, generujące przepływ
malejący w fazie wdechowej cyklu
oddechowego.
 Generowanie przepływu malejącego
(deceleracyjnego) może dotyczyć
wentylacji kontrolowanej lub elementów
wsparcia własnego oddechu pacjenta dla
wykonania części pracy oddechowej…
23
Wentylacja
ciśnieniowo- zmienna
 Stałe ciśnienie gazów oddechowych
 Przepływ gazów najwyższy na początku
wdechu stopniowo obniża się
 Objętość oddechowa zależy od:
 Wysokości ciśnienia wdechowego
 Podatności i oporu
 Duża tolerancja nieszczelności układu
24
Klasyczny podział respiratorów
 Ciśnieniowo-zmienne
 VT=PIP x C
 Objętościowo-zmienne
 PIP=VT/C
 Czasowo (przepływowo)-zmienne
 PIP=TI x V’/ C
 ograniczenie PIP
Grasso S et al. AJRCCM 2000,161,819
PIP=szczytowe
ciśnienie wdechu
TI=czas wdechu
VT=objętość
oddechowa
C=podatność
25
V’=przepływ
Otwarta pętla
 Respirator wykonuje pracę oddychania
 Na straży wentylacji stoją proste układy
alarmowe (typu limitującego)
 Ciśnienie, objętość, czas, częstość, FiO2
 Objętość oddechowa, objętość minutowa
 Respirator nie dopuszcza do
przekroczenia wartości alarmowych, ale
nie może modyfikować trybu wentylacji
( brak sprzężenia zwrotnego)
26
Zamknięta pętla
 Respirator mikroprocesorowy, który
monitoruje różne etapy cyklu oddechowego
i na zasadzie sprzężeń zwrotnych
charakterystykę pracy respiratora
dostarczoną przez operatora urządzenia
 Podstawą działania urządzenia jest
odpowiednio zaprogramowany system
alarmów i stopień swobody urządzenia
27
Zamknięta pętla
28
Zamknięta pętla - przykład
29
Wentylacja mechaniczna
w systemach zamkniętej pętli
 Ograniczenie ciśnieniem
 w żadnej fazie wdechu ciśnienie wdechu nie może zostać
przekroczone powyżej nastawionego (PCV)-czynniki:
niezależny – ciśnienie, zależne: -objętość, przepływ
 Ograniczenie objętością
 w żadnej fazie wdechu objętość wdechowa nie może zostać
przekroczone powyżej nastawionej (VCV)- czynniki:
niezależny – objętość, zależne: -ciśnienie, przepływ
 Ograniczenie przepływem (czasem)
 w żadnej fazie wdechu przepływ wdechowy nie może zostać
przekroczony powyżej nastawionego (PSV) – czynniki:
niezależny – przepływ, zależne: -ciśnienie, objętość
30
Zasady ograniczania
parametrów wentylacji
P
Limitacja (ograniczenie)
2
1
3
4
t
31
Współczesny podział
32
Hasan A. Understanding Mechanical Ventilation Springer 2010 r
Systemy docelowego
ograniczenia objętości
 VCV (Volume Control Ventilation)
 VACV (Volume Assist-Control Ventilation)
 V – SIMV (Volume Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation)
 V – MMV (Volume Mandatory Minute Ventilation)
33
Systemy docelowego
ograniczenia ciśnienia
 Pressure- Controlled Ventilation
 Pressure Assist-Control Ventilation
 Pressure Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation
 Bilevel Ventilation
 Pressure- Supported Ventilation




Pressure Support Ventilation
Proportional Assist Ventilation
Mandatory Minute Ventilation
Bilevel Ventilation
34
Wentylacja
kontrolowana ciśnieniem (PCV)
 Ograniczenie ciśnienia dotyczy PIP – gazy
pod stałym ciśnieniem płyną w określonym
czasie do płuc
 Objętość oddechowa jest kontrolowana
przez





Ciśnienie szczytowe PIP
Dynamikę narastania ciśnienia szczytowego
Prędkość i kształt przepływu (deceleracja)
Czas wdechu
Właściwości biomechaniczne płuc i klatki piersiowej a w
szczególności
 Podatności
 Opory wdechowe i wydechowe
 Auto-PEEP
 Małe ryzyko nieszczelności
 Optymalna dystrybucja VT (przy zaburzeniach C)
35
Przepływowo – zmienne
wsparcie ciśnieniowe
 System „wyczuwa” zmianę
przepływu lub ciśnienia w układzie
i...
 Otwiera zastawkę wdechową
 Charakter przepływu: deceleracyjny
 Od pacjenta zależy:
 Częstość oddechów
 Objętość oddechową
 Początek wdechu i czas jego trwania
 Respirator wykonuje pracę
oddychania ale nie gwarantuje
wentylacji minutowej !!!
36
Przepływowo – zmienne
wspomaganie ciśnieniowe
• Szczegóły
techniczne:
– Początek wdechu:
VT
• przepływ 1-15 l/min.
• wdech własny 25 ml
– Zakończenie
wdechu:
• spadek Insp.Flow
do 25%
wart.wyjściowej
• Ins.Flow=0
• Czas 4 sek.
– PS można odnieść
do ciś.atm. lub
PEEP
McIntyre N. [w:]Wentylacja mechaniczna 1997/9r
P
37
Wentylacja
ograniczana vs. wzmacniana ciśnieniem
PSV
PA(R)VC
38
Ciągłe dodatnie ciśnienie
w drogach oddechowych
 To oddychanie spontaniczne z dodatnim
ciśnieniem w drogach oddechowych we
wszystkich fazach oddechu
 CPAP to średnie ciśnienie wentylacji, a PEEP
najniższe !!!
 Dodatnie ciśnienie dążą co najmniej do
utrzymania FRC -poprawa oksygenacji
 Zmniejszenie WOB - wysiłek oddechowy proporcjonalny
do amplitudy ciśnień
 Zmniejszony przeciek
 Poprawa stosunku wentylacja/ perfuzja
 Wzroście wentylacji przestrzeni martwej
Collin E.Sullivan
(ur.1945 r)
39
BIPAP/ BiLevel/DuoPAP etc…
wentylacja z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych
 Typ wentylacji kontrolowanej ciśnieniem,
sterowanej przepływem i czasem
 Naprzemienne , regulowane wytwarzanie
dwóch poziomów ciśnienia z pełną
niezależnością każdego z parametrów, przy
zachowanej aktywności oddechowej
pacjenta (różne poziomy FRC)
 Możliwy do stosowania w trybie wentylacji
nieinwazyjnej i inwazyjnej
 Nazywany wentylacją uniwersalną –
dostępny również dla dzieci i noworodków
Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W, Putz G. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)--a40
new form of augmented ventilation Anaesthesist. 1989 ;38(9):452-8
BIPAP/ BiLevel/DuoPAP etc…
wentylacja z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych
VT=PIP x C
P
P1
B
C
wdech
wydech
P2
A
D
T1
A
T2
t
Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W, Putz G. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)--a41
new form of augmented ventilation Anaesthesist. 1989 ;38(9):452-8
42
APRV
wentylacja z okresowym obniżeniem ciśnienia w drogach oddechowych
43
APRV
wentylacja z okresowym obniżeniem ciśnienia w drogach oddechowych
 Układ CPAP1 o wysokim przepływie
 Opór przepływu 1-2 cm H2O/100 l/min, otwarcie do 10ms
 Zastawka upustowa na ramieniu
wydechowym okresowo obniżająca wartość
CPAP2
 Zamknięcie zastawki to ponowne
przywrócenie CPAP1
 Oddech mechaniczny powstaje w wyniku
przerwania i przywrócenia CPAP
Gutierreez –Mejia J et al.. Airway Pressure Realease Ventilation: Promises and
Potentials for Concern, ISICEM 2009, 301
44
45
Kuhlen R., Guttmann J.,Rossaint R. New forms of assisted spontaneous breathing 2001, 50-67
Strategia BIPAP /APRV
 Leczenie za pomocą BIPAP w czasie całego
okresu wentylacji polega ustaleniu P2 (PEEP)
i stopniowym zmierzaniu P1 (Ppl) do
poziomu P2 aby uzyskać wentylację w
systemie CPAP z wartością P2 lub niższą
 Leczenie za pomocą APRV polega na
ustaleniu wartości P1 na poziomie ciśnienia
otwarcia pęcherzyków i wentylacji własnej z
tym ciśnieniem (CPAP high) z okresowym
spadkiem wartości P2 (CPAP low) ze
zmierzaniem P2 do P1
46
Hörmann C, Baum M, Putensen C, Mutz NJ, Benzer H. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)-a new mode of ventilatory support. Eur J Anaesthesiol 1994,11,37-42
APRV/BIPAP
 Przydatność metod w bazach danych
(Medline, PubMed, Cochrane, CINAHL w
latach 1982-2006,
 50 artykułów (39 (78%) APRV, 11 (22%) BIPAP
 APRV częściej niż BIPAP w zastosowaniu IRV
[18/39 (46%) vs. 0/11 (0%), p = 0.004
 jako noninverse ratio [2/39 (5%) vs. 3/11 (27%), p = 0.06]
 APRV używano z Phigh wyższym o 6 cm H2O
niż BIPAP(p=0,3)
 P low dla obu metod zbliżone 5.5 cm H2O.
 Istnieją trudności i dwuznaczności w
rozróżnieniu obu metod.
Rose L, Hawkins M. Airway pressure release ventilation and biphasic positive airway pressure:
47
a systematic review of definitional criteria. Intensive Care Med. 2008,34,1766-73
Zasady działania
adaptacyjnego wsparcia wentylacji (ASV)
 System zamkniętej pętli
 Wentylacja zależy od wybranych
wskaźników biomechaniki
 Założenie: przy niskiej podatności – uruchomienie wzorca
płytkiego szybkiego oddechu z wysokim przepływem
 Założenie: jeżeli obniży się przepływ jest szansa na zmianę
wzorca oddychania w kierunku głębszego i wolniejszego
 Podstawową programowaną wartością pozostaje
wentylacja minutowa (jej odsetek w stosunku do
przyjętej normy) na kilogram należnej masy ciała
PBW dla dorosłych i dzieci. (0,1 i 0,02 l/kg m.c./min.)
48
VT ml
Optymalne VT dla realizacji
objętości minutowej
2'000
f target
1'500
1'000
Vttarget
500
0
0
10
20
30
40
Częstość oddechu (1/min.)
49
Nowa wersja ASV
(Intellivent-ASV)
 Minute Volume (MV) ASV w nowym systemie
uwzględniają:
Respiratory Rate (RR)
Tidal Volume (VT)
Inspiratory Pressure
Inspiratory Time
 Automatyczne utrzymanie EtCO2 i/lub częstości
własnego oddechu w założonym zakresie
Kontroler CO2
Kontroler O2 (Sat.O2) + PEEP +
Manewry rekrutacyjne
50
Wentylacja proporcjonalna
 Kontrolowana i ograniczana ciśnieniem
 Wyzwalana przez pacjenta
 Przełączana przepływem
 Wartość generowanego ciśnienia pozostaje w
proporcji do wysiłku pacjenta Pmus
51
Wentylacja proporcjonalna
 Podczas oddechu spontanicznego:
 konieczne jest pokonanie oporów tarcia i oporów
sprężystych
 Papl + Pmus = [objętość oddechowa x elastancja]
+ [przepływ x oporność]
 Papl +Pmus= V’ x (R-Flow) + V x (E-Vasist)
 Główny problem: bezpośredni pomiar
elastancji i oporności (rezystancji)
 Nastawy respiratora to: odsetek
wspomagania Flow i V (PPS) lub obu tych
wartości (%Comp) (PAV+)
52
Wentylacja Proporcjonalna
 Odpowiednia i zaprogramowana przez
lekarza część pracy oddychania WOB jest
wykonana przez respirator, a pozostała
przez chorego
 Brak desynchronizacji
 Minimalizacja negatywnych (P,V) efektów wentylacji
mechanicznej
 Ułatwia odzwyczajanie
 Poprawa komfortu pacjenta
 Porównując wspomaganie wentylacji do
maratonu w PS maratończyk zwiększa
częstość kroku lecz nie jego długość
natomiast podczas PAV(PPS) wzrasta
głównie długość kroku... T.Sottaux 2001 r
53
Dlaczego techniki ciśnieniowe ?
 Schorzenia miąższu płuc – obecność
szybkich i wolnych pęcherzyków –
zaburzenia dystrybucji gazów
 Tryb ciśnieniowy – uwzględnia różnice w
szybkości wypełniania i opróżniania
pęcherzyków płucnych
 Otwarcie pęcherzyków (rekrutacja) od
początku fazy wdechu, jeśli ciśnienie jest
dostateczne i nie ma cech uszkadzających
 Lepsza eliminacja CO2 – opadająca fala
przepływu
 Kompensacja przecieków
54
Dlaczego techniki ciśnieniowe ?

Nie udowodniono wprost wyższości trybów
wentylacji kontrolowanej ciśnieniem (PCV, BIPAP,
APRV) nad systemami kontrolowanymi objętością
w warunkach kontroli ciśnienia (PLV, AutoFlow,
ASV i in.). Jednak wśród wentylowanych za pomocą
VCV występuje większa częstość uszkodzeń
narządów pozapłucnych związana ze znamiennym
wzrostem śmiertelności
Poziom rekomendacji I/B
Andre´s Esteban et al. for the Spanish Lung Failure Collaborative Group†
clinical investigations in critical care, Prospective Randomized Trial Kallet RH Evidence-Based Management of Acute
Comparing Pressure-Controlled Ventilation and Volume-Controlled
Lung Injury and Acute Respiratory Distress 55
Ventilation in ARDS*
Syndrome, Respir Care 2004;49(7),793
Chest 2000,117, 1690
Techniki kontrolowane ciśnieniem
56
Hasan A. Understanding Mechanical Ventilation Springer 2010 r
Systemy podwójnej (dual P/V)
kontroli wentylacji
 Pressure- Controlled Ventilation





Adaptive Pressure Ventilation
Pressure- Regulated Volume Control
Adaptive Support Ventilation*
Variable Pressure Control
Volume Control-plus
 Pressure- Supported Ventilation




Volume Support
Volume Support-plus
Adaptive Support Ventilation*
Variable Pressure Support
57
Podwójna kontrola oddechu
(Dual Breath Control)
 Intrabreath control (kontrola
śródoddechowa) – możliwość modyfikacji
przepływu w trakcie trwania fazy wdechowej
dla osiągnięcia programowaneo ciśnienia
(VAPS, PA, machine volume)
 Interbreath control (kontrola
międzyoddechowa) – kontrola oddech po
oddechu z uwzględnieniem zadanej wartości
ciśnienia przez regulację czasu Ti i
przepływu
58
Intrabreath control
(kontrola śródoddechowa)
Programowana minimalna objętość oddechowa, częstość
oddechu i przepływ
Oddech wyzwalany przez pacjenta lub respirator w
zależności od wysiłku pacjenta
 Wydolny napęd oddechowy
pacjenta
 Zaburzenia wydolnego
napędu oddechowego
 Konfiguracja oddechu
jak w PS
 Jeśli przepływ spada poniżej
odpowiedniego dla VT
respirator zapewnia oddech
sterowany przepływem i
kontrolowanny objętością
59
Interbreath control
(kontrola międzyoddechowa)
Ciśnienie
szczytowe jest
rozwijane na
poziome +10
cm H2O
powyżej PEEP
Na podstawie
objętości
oddechowej
uzyskiwanej w tych
warunkach jest
kalkulowana
podatność systemu
Każdy oddech (VT)
jest kalkulowany
wg podatności
Przepływ i czas
wdechu jest
kalkulowany do
osiąganego VT
przy najniższym
możliwym
ciśnieniu
szczytowym
60
61
Wentylacja zmienna
Variable Mechanical Ventilation
 Zdrowy człowiek ma zmienny wzorzec
oddechowy
 Wolff et al. 1992 r, Mutch et al. 1996 r, Suki et al. 1998 r ,
Gama de Abreu et al..2008 r
 Noisy PSV
 Zadowalające wyniki podczas stosowania
BIPAP i APRV




Zmienne VT i MAP
Poprawa dystrybucji + stymulacja pneumocytów II
Lepsze warunki krążenia i perfuzji płuc
Brak VILI (Boker et al. 2002 r )
Gama de Abreu M. et al.Variable Mechanical Ventilation: Breaking the Monotony
ISICEM 2009, 359
62
Kłopoty z wentylacją ?
???
wg spotu f-my Novartis
63
Dziękuję !
64