Karta Zgłoszenia Dziecka

Karta Zgłoszenia Dziecka
Klub Dziecięcy „Radosne Bąbelki”
ul. Bolesławiecka 7a, 53-614 Wrocław
Dane dziecka:
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………………................................
Data i miejsce urodzenia: …...-……-………… w/e …………………………….………………………………………………….
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane Opiekunów:
Imię i nazwisko Matki/Opiekuna I: …………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy …………………………………………………………….…………………………………………………………..
Telefon alternatywny: ………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna II: ……………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………………………………………………………..….............
Telefon kontaktowy …………………………………….…………………………………………………………………………………….
Telefon alternatywny: ………………………………………………………………………………………………………………………..
*Dziecko pochodzi z rodziny pełnej/niepełnej**.
Dziecko będzie uczęszczało do Klubu Dziecięcego w:
- pełnym wymiarze godzin
- niepełnym wymiarze godzin tj. od …….. do ………
**Deklaruję korzystanie z posiłków dostarczanych przez firmę cateringową./Zobowiązuję się do dostarczania
posiłków dla dziecka.
*Informacja podawana dobrowolnie.
**Niepotrzebne skreślić.
Dodatkowe informacje:
1. Choroby dziecka (w tym wszelkie alergie):……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Przyzwyczajenia dziecka (noszenie na rękach, ssanie palca, ssanie smoczka, zabawka-przytulanka itd.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Ulubione zabawy dziecka: ………………………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Najlepsze sposoby na uspokojenie dziecka:……………………………………………………………………………………………
………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Czy dziecko chętnie je? Czy potrafi samo jeść? Czy są potrawy które dziecko szczególnie lubi lub
których wyjątkowo nie lubi? Jakie?...........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Czy dziecko zgłasza swoje potrzeby
fizjologiczne?...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
7. Czy dziecko boi się jakichś szczególnych
zjawisk/dźwięków/zwierząt?.......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
8. Pory snu dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Dodatkowe informacje: ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIA:
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.23K.K. oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celu nawiązania
szybkiego kontaktu w sytuacjach szczególnych, np. choroba, wypadek dziecka itp. oraz w codziennej pracy
opiekuńczo-wychowawczej Klubu Dziecięcego „Radosne Bąbelki”
Zobowiązuję się do bieżącej aktualizacji danych w w/w informacjach.
Oświadczam, że będę wpłacał/a należną odpłatność za pobyt dziecka w Klubie Dziecięcym „Radosne Bąbelki”
stosownie do obowiązujących kosztów do 5 dnia każdego miesiąca.
Podpis Opiekuna
……………………………………….