Oświadczenie o samotnym wychowaniu kandydata w rodzinie

Oświadczenie o samotnym wychowaniu kandydata w rodzinie
….....................................
Imię i nazwisko kandydata
….....................................
Imię i nazwisko rodzica*
składającego oświadczenie
pieczęć i data wpływu do szkoły
Ja niżej podpisana/y …..................................... zamieszkała/y ….........................................................
legitymująca/y się dowodem osobistym nr …....................... wydanym przez ….................................
oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko/ci:
…...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/ci)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Śrem, dnia …...................
….........................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez
kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań –
art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”.
Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym
mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz.
1456 t.j.)
Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka może być również zweryfikowane w drodze udzielenia
wyjaśnień oraz informacji przez instytucje publiczne i organizacje pozarządowe.
*rodzic – należy przez to rozumieć także opiekuna prawnego oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad
dzieckiem