Recepty refundowane po 01.07.2012


Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji
przez jednego lekarza w 2010r -759 261zł

Najwyższy zwrot nienależnej refundacji w 2011r
-650 000zł

Zwrot nienależnej refundacji recept wystawionych w
ramach „białego dnia diabetologicznego” w miejscu
niewskazanym w umowie – 21 000zł

Zwrot nienależnej refundacji w związku z
niedostarczeniem na czas dokumentacji dotyczącej
recept – 15 000 zł

Zwrot nienależnej refundacji za zły wymiar recept (!)











Akcja pieczątkowa – styczeń 2012
Nowelizacja ustawy refundacyjnej (usunięcie art. 48 ust. 8
– zwrot kwoty nienależnej refundacji leku)
Zmiana Rozporządzenia MZ ws. Recept 8.03.2012
Akcja wypowiadania przez świadczeniodawców warunków
umów z NFZ umożliwiających nakładanie kar - 26.04.2012
Zarządzenie Prezesa NFZ 25/2012/DGL ws. umów
upoważniających do wystawianie recept ref. 30.04.2012
Bojkot umów przez 70% lekarzy - maj 2012
Dymisja prezesa Paszkiewicza 5.06.2012
Fiasko negocjacji NRL ws. nowego wzoru umowy
Zarządzenie Prezesa NFZ 38/2012/DGL ws. umów
upoważniających do wystawiania recept ref. 30.06.2012
Ogłoszenie powszechnego bojkotu recept refundowanych
1.07.2012
Zawieszenie bojkotu wobec niewielkiego zasięgu akcji

wygaśnięcie dotychczasowych umów na wystawianie
recept refundowanych (wejście w życie art. 63 pkt 13
ustawy refundacyjnej)

wejście w życie Zarządzenia Prezesa NFZ
38/2012/DGL w sprawie wzoru umowy
upoważniającej do wystawiania recept
refundowanych

wygaśnięcie Zarządzenia Prezesa NFZ nr 25/2012/DGL
w sprawie wzoru umowy upoważniającej do
wystawiania recept refundowanych

1.Lekarze posiadający dwukrotnie aneksowaną umowę (zawartą na podstawie
zarządzenia 43/2007/DGL, aneksowaną na podstawie zarządzenia
25/2012/DGL i następnie zarządzenia 38/2012/DGL)

2.Lekarze posiadający jednokrotnie aneksowaną umowę (zawartą na
podstawie zarządzenia 43/2007/DGL, aneksowaną na podstawie zarządzenia
25/2012/DGL - możliwość dalszego aneksowania do 31.12.2012)

3.Lekarze posiadający jednokrotnie aneksowaną umowę (zawartą na
podstawie zarządzenia zarządzenia 25/2012/DGL )

4.Lekarze posiadający umowę zawartą na podstawie zarządzenia 25/2012/DGL
jeszcze nie aneksowaną (możliwość aneksowania do 31.12.2012)

5.Lekarze posiadający umowę zawartą na podstawie zarządzenia 38/2012/DGL

6.Lekarze którzy nie zawarli umowy na wystawianie recept refundowanych
TAKIE SAME ZASADY KONTROLI NIEZALEŻNIE OD STATUSU UMOWY


Zniesienie przepisów nakładających obowiązek
zwrotu nienależnej refundacji
Wprowadzenie kar umownych:

Ryczałtowa kara 200zł za każdą nieprawidłowo
wystawioną receptę
(ŚREDNIA WARTOŚĆ REFUNDACJI 1 OPAKOWANIA LEKU WYNOSI JEDYNIE OK. 18 ZŁ!)





Dodatkowe kary po 200zł za każde z wyszczególnionych
8 rodzajów nieprawidłowości
Kara 100zł za niepowiadomienie o zmianie danych
osobowych
Kara 700 zł za niewskazanie nowego miejsca
wystawiania recept
Kary sumują się
Możliwość nakładania kar nawet w przypadku
realizacji recepty ze 100% odpłatnością
 Zwiększenie
wysokości kar do 300% w
kolejnym okresie kontrolnym
 Możliwość dalszego sądowego dochodzenia
odszkodowania przez NFZ
 Możliwość natychmiastowego wypowiedzenia
umowy przez NFZ w przypadku


Uniemożliwienia kontroli
Niewykonania zaleceń pokontrolnych
 Okresy
karencji zawarcia ponownych umów
(rok i 3 lata)
Błędy w
dokumentacji
Błędy
formalne na
recepcie
Niezgodność
z 24 aktami
prawnymi
Nieprawidłowo
wystawiona
recepta
Błąd w danych pacjenta, danych świadczeniodawcy, danych lekarza, błędna nazwa leku, niezgodna z przepisami ilość leku,
błędnie oznaczona refundacja, nieprawidłowa dokumentacja wystawienia recepty, nieprawidłowa dokumentacja wizyty,
nieprawidłowo udokumentowane rozpoznanie choroby, błędnie określone uprawnienia, niezgodność z Charakterystyką
Produktu Leczniczego…
1. Ustawa
o
świadczeniach
opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych
2. Ustawa o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia
żywieniowego oraz wyrobów medycznych
3.
Rozporządzenie
sprawie recept
Ministra
Zdrowia
w
4.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w
sprawie
środków
odurzających,
substancji
psychotropowych,
prekursorów kategorii 1 i preparatów
zawierających te środki lub substancje
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i
zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania
6.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w
sprawie ogólnych warunków umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
7.
Obwieszczenia Ministra Zdrowia w
sprawie wykazu leków refundowanych
8.
Ustawa o zawodzie lekarza
9. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 38/2012/DGL w
sprawie wzoru umowy upoważniającej do
wystawiania recept refundowanych
10. Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 80/2008/DSOZ
w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna
opieka specjalistyczna
11. Ustawa Prawo Farmaceutyczne
12. Ustawa o bezpieczeństwie żywności i
żywienia
13. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości
14. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomani
15. Ustawa o cudzoziemcach
16. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
17. Ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń
18. Ustawa o Państwowym Ratownictwie
Medycznym
19. Ustawa o Karcie Polaka
20. Kodeks Karny Wykonawczy
21. Ustawa o zakazie stosowania wyrobów
zawierających azbest
22. Ustawa o powszechnym obowiązku obrony
Rzeczpospolitej Polskiej
23. Ustawa o służbie wojskowej żołnierzy
zawodowych
24. Ustawa o pomocy społecznej
1.Błędne ustalenie lub oznaczenie odpłatności
 2.Nieprowadzenie dokumentacji medycznej
 3.Prowadzenie dokumentacji niezgodnie z
przepisami (o ile ma wpływ na refundację)
 4.Brak niezwłocznego zgłoszenia utraty lub
zawieszenia PZW
 5.Nieudostępnienie dokumentacji medycznej w
trakcie kontroli
 6.Udostępnienie osobom trzecim druków recept
 7.Ponowne wykorzystanie recepty numerowanej
 8.Niepowiadomienie NFZ o utracie recept

 Niepowiadomienie
Funduszu o zmianie
danych osobowych lekarza
 Niezwarcie
aneksu wskazującego nowe
miejsce udzielania świadczeń

Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug
odpłatność „R”
– kara 200zł

Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug
pacjentowi z wolem, odpłatność „R”
– kara 200zł +200zł = 400zł

Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug
pacjentowi z wolem, odpłatność „R”, brak kodu ICD10 w
dokumentacji
– kara 200zł + 200zł + 200zł = 600zł
Cena Euthyroxu N 50 100% - 7,5zł
Cena Euthyroxu N 50 „R” – 6,73zł
Refundacja Euthyroxu N 50 – 77gr

Negatywy:







Zastąpienie „zwrotu nienależnej refundacji” wyższą,
ryczałtową karą za „nieprawidłowo wystawioną receptę”
Możliwość nakładania kar za każde najdrobniejsze uchybienie
formalne popełnione przy wystawianiu recepty
Możliwość dalszego sądowego dochodzenia odszkodowania
przez NFZ
Odrzucenie postulatu ograniczenia kar do przypadków
powstania faktycznej szkody po stronie NFZ
Zwiększenie kary za niewskazanie nowego miejsca udzielania
świadczeń do 700zł
Brak możliwości odstąpienia od nałożenia kary umownej
(przewidziano możliwość obniżenia kary decyzją Dyrektora OW
NFZ)
Pozytywy:

Modyfikacja listy poszczególnych rodzajów nieprawidłowości



zmniejszenie kar z 300 do 200zł
brak kary za niezachowanie należytej staranności przy
przechowywaniu recept
ograniczenie kary za niezgodne z przepisami prawa prowadzenie
dokumentacji do przepisów mających wpływ na refundację
Zawieszenie kar za wystawienie recepty refundowanej
nieubezpieczonemu pacjentowi
 Zapis o sądowym rozstrzyganiu sporów wynikających z umowy
 Brak odsetek ustawowych


Wprowadzenie rocznych planów kontroli w określonych obszarach
tematycznych obejmujących co najmniej 3% kwoty kosztów refundacji
= DRAMATYCZNE ZWIĘKSZENIE CZĘSTOŚCI KONTROLI!
8 mld zł (roczna kwota refundacji) x 3%=267 mln zł
267mln: 18zł (średnia refundacja 1 op. Leku) = 14.8mln opakowań leków
14.8mln opakowań : 2 (średnia ilość opakowań leku) : 3 (śr. ilość leków na recepcie) = 2,4 mln recept
2.4 mln kontrolowanych recept: 100 000lekarzy = 24 recepty/rok/1 lekarza


Dodatkowe kontrole doraźne
Kontrole w zakresie:






1. spełniania przez wypisywane recepty wymogów formalnych, w tym
sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości użytych
pieczęci nagłówkowych i lekarskich;
2. czytelności danych na recepcie i prawidłowości dokonanych poprawek
3. kompletności i poprawności danych niezbędnych do wystawienia recepty
4. przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych
umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz
z innymi regulacjami prawnymi
5. zgodności uprawnień świadczeniobiorcy, umieszczonych na recepcie ze
stanem faktycznym
6. udokumentowania zasadności wyboru refundowanych leków

Procedura odwoławcza








1. zapoznanie się z protokołem kontroli
2. odmowa podpisania protokołu przez kontrolowanego lekarza i
zgłoszenie pisemnych zastrzeżeń do protokołu w ciągu 7 dni
3. zajęcia stanowiska wobec zastrzeżeń przez kontrolera w ciągu 14
dni i ustalenie ostatecznej wersji protokołu
3. Przekazanie w ciągu 28 dni przez OW NFZ wystąpienia
pokontrolnego wraz z zaleceniami pokontrolnymi (wysokość kar
umownych i wierzytelności z terminem zapłaty)
4. Możliwość zgłoszenia lekarza do prokuratury oraz OIL w przypadku
rażących nieprawidłowości
5. Zgłoszenie w ciągu 7 dni uzasadnionych zastrzeżeń do wystąpienia
pokontrolnego przez lekarza
6. Uwzględnienie lub oddalenie zastrzeżeń przez Dyrektora OW NFZ w
ciągu 14 dni
Brak możliwości odwołania do Prezesa NFZ w trybie Zarządzenia nr
47/2005 w sprawie trybu i sposobu rozpatrywania zażaleń składanych
do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na czynności dyrektora
wojewódzkiego oddziału Funduszu




















1.schemat dawkowania w dokumentacji
2.pieczęć praktyki lekarskiej w dokumentacji
3.płeć pacjenta
4.adres miejsca zamieszkania pacjenta na recepcie (?)
5.brak numeracji stron (w dokumentacji papierowej)
6. brak imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji
7.poprawki bez adnotacji o przyczynie oraz bez daty i podpisu
8.tytuł zawodowy – lekarz
9.pięcioznakowy kodu ICD10
10.dokumentacja recept pro auctore i pro familiae
11.przepisanie recepty pro familiae teściowej/zięciowi
12.brak badań potwierdzających rozpoznanie
13.wystawienie recepty bez wizyty
14.błędny adres świadczeniodawcy na recepcie (miejsce udzielenia
świadczenia)
15.błąd w nazwie leku
16.nieprawidłowa ilość leku (np. 2 op. po 50 tabl)
17.logo świadczeniodawcy
18.brak adnotacji pro auctore/pro familiae
19.błędne oznaczenie odpłatności
20.wskazania niezgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego
1. Nie podpisywać umowy na wystawianie recept
lub wypowiedzieć już podpisaną umowę!
 2. Dla lekarzy sektora prywatnego którzy
podpisali umowę:



3. Dla lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego:


Przepisywanie leków spoza listy refundacyjnej na
nienumerowanych drukach recept (bez kodu
paskowego)
Wpisywanie na recepcie nazwy międzynarodowej
(decyzję o wydaniu preparatu refundowanego lub
nierefudowanego musi podjąć aptekarz)
4. Dla wszystkich lekarzy:


Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa
Rygorystyczne przestrzeganie narzuconych przez
przepisy ograniczeń w wystawianiu recept
refundowanych (w zakresie ChPL, ilości leku,
udokumentowania rozpoznań, posiadania zaświadczeń
od specjalisty)