Formularz zmian aktualizacja danych osobowych
Transkrypt
Formularz zmian aktualizacja danych osobowych
Formularz zmian: aktualizacja danych osobowych / zmian w Umowie ubezpieczenia Nr polisy: Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Oddział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952, NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61,000,000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26. Centrum Klienta, tel. 801 343 343 lub 22 543 05 43. Prosimy wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami, każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są, jako poufne. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi należy wybrać i zakreślić odpowiednie pole lub wpisać odpowiedni symbol. Dane identyfikacyjne Ubezpieczającego Imię Nazwisko PESEL Seria i numer dowodu osobistego Adres stałego zamieszkania Ulica, nr domu nr mieszkania Poczta Kod pocztowy Miejscowość Zmiana numeru dokumentu tożsamości Kraj Aktualny nr dokumentu tożsamości Aktualny typ dokumentu tożsamości Obywatelstwo Zmiana adresu Aktualny adres zamieszkania Aktualny adres do korespondencji Zmiana nazwiska Poprzednie nazwisko Aktualne nazwisko Zmiana Uposażonego 1) Imię i nazwisko nowego Uposażonego Data urodzenia – PESEL Pokrewieństwo % udział w świadczeniu PESEL Pokrewieństwo % udział w świadczeniu PESEL Pokrewieństwo % udział w świadczeniu – 2) Imię i nazwisko nowego Uposażonego Data urodzenia – – 3) Imię i nazwisko nowego Uposażonego Data urodzenia – Odwołanie Uposażonego Zmiana wysokości Składki regularnej w db Emerytura - Start – Oświadczam, że odwołuję wszystkich dotychczasowych Uposażonych i nie wyznaczam na ich miejsce nowych Uposażonych. Dotychczasowa wysokość Nowa wysokość Prawo do zmiany wysokości Składki regularnej przysługuje w Rocznicę polisy. Wysokość zmienionej Składki regularnej należnej za Rok polisy, w którym dokonywana jest zmiana, nie może być niższa od Składki regularnej należnej za pierwszy Rok polisy. Zamiana częstotliwości opłacania Składki regularnej w db Emerytura - Start Dotychczasowa częstotliwość Rezygnacja z zaproponowanej przez Towarzystwo indeksacji Składki regularnej w db Emerytura - Start Podpis Ubezpieczającego Zmiana Urzędu skarbowego Nazwa i adres Urzędu skarbowego właściwego dla Ubezpieczającego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych Aktualizacja podpisu Nowy wzór podpisu Ubezpieczającego Nowa częstotliwość Dyspozycja zmiany częstotliwości opłacania Składek regularnych zostanie zrealizowana, gdy rozpoczyna się odpowiednio miesiąc, kwartał, półroczne lub Rok polisy z zachowaniem Rocznicy polisy obowiązującej dla danej Umowy ubezpieczenia. Nazwisko i imię Miejscowość i data Miejscowość ………………….......…...…..……. Dnia……………….........................…… Podpis Ubezpieczającego Nazwisko i imię Podpis 8e-046-01.2012