Wyjaśnienia dłużnika w trybie art. 801 K.P. C.

Sygnatura akt KM_____________ Miejscowość ____________________ dnia ____________________ r.
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
w Olkuszu Tomasz Grzybek
32-300 Olkusz, ul. Żuradzka 13 A
WYJAŚNIENIA DŁUŻNIKA DOTYCZĄCE STANU MAJĄTKOWEGO
w trybie art. 801 KPC
(oświadczenie należy wypełnić czytelnie i odesłać na w/w adres kancelarii komornika)
I. Dane identyfikacyjne:
1. Imię i nazwisko/nazwa: _____________________________________________________________
2. Adres zameldowania: ______________________________________________________________
3. Adres do korespondencji: ___________________________________________________________
4. PESEL/KRS: ___________________________ seria i nr dow. osob.: _________________________
5. NIP: _________________________________ REGON: ____________________________________
6. Data i miejsce urodzenia: _____________________ r. ____________________________________
7. Imiona rodziców: __________________________________________________________________
8. Telefon, e-mail: ___________________________________________________________________
II. Źródła utrzymania i stan majątkowy:
1. Wynagrodzenie za pracę, świadczenia emerytalno-rentowe: (należy podać miejsce pracy, wysokość
dochodu brutto, w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać miejsce jej prowadzenia oraz jej rodzaj i
osiągany dochód – ostatni PIT - 5, przy świadczeniach emerytalno-rentowych należy podać nazwę ZUS/KRUS i wysokość
pobieranego świadczenia)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Inne źródła utrzymania: (zasiłek, prace dorywcze, zlecone, gospodarstwo rolne, pomoc rodziny itp. )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Rachunki bankowe: (należy podać nazwę i adres banku, nr rachunku; należy też podać, czy na rachunek bankowy
wpływają środki służące utrzymaniu takie jak: wynagrodzenie za pracę, świadczenia emerytalno-rentowe itp.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Ruchomości – (środki transportu, w tym samochody, motocykle, maszyny przemysłowe, budowlane i inne, traktory,
inne podobne ruchomości; należy podać markę, model, nr rejestracyjny, rok produkcji, wartość szacunkową
sprzęt komputerowy, RTV i AGD, inne wartościowe ruchomości: należy podać markę, rok prod., wartość szacunkową;
przedmioty wartościowe, dzieła sztuki, antyki: należy podać rodzaj, wartość szacunkową)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Wierzytelności i inne prawa majątkowe: (należy podać dokładną nazwę dłużnika, kwotę należności oraz złożyć
kopie dokumentów potwierdzających należności, dane dotyczące posiadanych lokat, akcji, obligacji, innych)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Nieruchomości: (w tym place, działki, nieruchomości rolne, zabudowa; należy podać adres, powierzchnię w m2, nr
księgi wieczystej i formę własności, np.: własność, współwłasność ułamkowa, wspólność małżeńska)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III. Długi i inne zobowiązania (należy podać, jeżeli są znane: nazwę wierzyciela, łączną wysokość zadłużenia,
nazwę komornika lub nazwę US prowadzącego postępowanie, a także wskazanie, czy inne organy egzekucyjne dokonały
zajęcia składników majątku, a jeżeli tak, to jakich z podaniem daty zajęcia, ew. czy zadłużenie jest spłacane)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IV. Wnioski i oświadczenia dłużnika dotyczące spłaty zadłużenia (należy podać wysokość i terminy
płatności rat lub do kiedy nastąpi spłata całości zobowiązania; w przypadku braku możliwości spłaty zadłużenia należy to
wyraźnie napisać i podać przyczynę niemożności spłaty zadłużenia, np. „brak majątku, brak dochodu, inne długi” itp.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Czytelny podpis dłużnika ______________________________________