ZARZĄDZENIE Nr 94/2014/DSOZ PREZESA NARODOWEGO

ZARZĄDZENIE Nr 94/2014/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 23 grudnia 2014 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) zarządza
się, co następuje:
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umów
w rodzaju
leczenie
stomatologiczne,
a
także
warunki
wymagane
od
świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz
warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej
zawarcia.
§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) etat przeliczeniowy - liczbę punktów rozliczeniowych na miesiąc,
przeznaczoną na wykonanie świadczeń stomatologicznych przez
jednego lekarza udzielającego świadczeń w wymiarze czasu pracy
określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia; kalkulacyjna wysokość
etatu przeliczeniowego wynosi 15 000 pkt;
1)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486,
Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38,
poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918 , Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz.1241, Nr 161,
poz.1278, Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 125 poz. 842, Nr 107, poz. 679, Nr 165, poz. 1116, Nr 127, poz. 857,
Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578, Nr 257, poz. 1723, Nr 182, poz. 1228, Nr 257, poz. 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235,
Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808,
Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz.1378, z 2012 r. poz. 123, 1016, 1342 i 1548 oraz z 2013 r.
poz.154, 879, 983 i 1290, 1623, 1646, 1650 oraz z 2014 r. poz. 24, 295, 496, 567, 619, 773, 1004, 1136, 1138, 1146,1175
1188 i 1491.
1
2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
3) katalog zakresów i świadczeń - wykaz zakresów i świadczeń
stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych wraz
z przyporządkowanymi
wycenami
punktowymi,
kontraktowany
i wykonywany przez świadczeniodawcę;
4) lekarz specjalista – lekarza dentystę, który posiada specjalizację II
stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;
5) lekarz ze specjalizacją I stopnia – lekarza dentystę, który posiada
specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;
6) lekarz w trakcie specjalizacji – lekarza dentystę, który:
a) rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela
świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego
w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego
kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem
lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie przez kierownika
specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną
pracę w poradni specjalistycznej,
b) ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w przypadku
specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;
7) miejsce
udzielania
świadczeń
-
pomieszczenie
lub
zespół
pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie
i organizacyjnie, w celu udzielania świadczeń określonego zakresu;
8) Ogólne warunki umów - warunki umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej
określone
w załączniku do
rozporządzenia
Ministra
Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);
9) pozostały personel – personel, który stanowią:
a) osoba
pracująca
na
stanowisku
pomocy
dentystycznej
posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe,
lub
b) osoba,
która
ukończyła
szkołę
policealną
publiczną
lub
niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:
2
- tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom
potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka
stomatologiczna lub
- tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom
potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka
stomatologiczna, lub
c) osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku
higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym
kierunku
studiów
o
specjalności
higiena
dentystyczna
(stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub
d) osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia
wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej
1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej,
i uzyskała co najmniej tytuł licencjata;
10) ustawa - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
11) rozporządzenie MZ – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1462);
12) rozporządzenie MZ o programach zdrowotnych – rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz.
1505);
13) Program - program „Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi
wadami części twarzowej czaszki”, o którym mowa w rozporządzeniu
MZ o programach zdrowotnych;
14) zakres
świadczeń
-
świadczenie
lub
grupę
świadczeń
wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie
określa się kwotę finansowania.
2. Określenia inne, niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają
znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym, w szczególności w:
1) rozporządzeniu MZ;
2) rozporządzeniu MZ o programach zdrowotnych; oraz
3
3) Ogólnych warunkach umów.
Rozdział 2
Cel postępowania i przedmiot umowy
§ 3. Przedmiot postępowania, o którym mowa w § 1 stanowi wyłonienie
świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczenia w zakresach, o których mowa
w § 4 ust. 1.
§ 4. 1. W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące
zakresy (grupy świadczeń gwarantowanych):
1) świadczenia ogólnostomatologiczne;
2) świadczenia
ogólnostomatologiczne
dla
dzieci
i
młodzieży
do ukończenia 18. roku życia;
3) świadczenia
ogólnostomatologiczne
udzielane
w
znieczuleniu
ogólnym;
4) świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy
wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS;
5) świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii;
6) świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży;
7) świadczenia protetyki stomatologicznej;
8) świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców
po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki;
9) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej;
10) program zdrowotny Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi
wadami części twarzowej czaszki.
2. Świadczenia w zakresach, o których mowa w ust. 1 pkt 1-9, są
gwarantowane na podstawie rozporządzenia MZ, natomiast w zakresie, o którym
mowa w ust. 1 pkt 10, na podstawie rozporządzenia MZ o programach zdrowotnych.
§ 5. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju
leczenie
stomatologiczne
stanowi
realizacja
świadczeń,
udzielanych
świadczeniobiorcom w poszczególnych zakresach, finansowanych przez Fundusz.
2. Katalog zakresów i świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt 1 - 9,
określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.
3. Opis świadczeń udzielanych w ramach Programu określony jest
w załączniku nr 6 do zarządzenia.
4
4. Wzór umowy, o której mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 2
do zarządzenia.
5. Dokonanie modyfikacji wzoru umowy wymaga pisemnej zgody Prezesa
Funduszu.
§
6.
Zgodnie
ze
Wspólnym
Słownikiem
Zamówień,
określonym
w rozporządzeniu nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego
Słownika Zamówień (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.),
przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1) 85130000 - 9 usługi stomatologiczne i podobne;
2) 85131000 - 6 usługi stomatologiczne;
3) 85131100 - 7 usługi ortodontyczne;
4) 85131110 - 0 usługi chirurgii ortodontycznej.
Rozdział 3
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
§ 7. 1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia
i realizacji umowy w rodzaju leczenie stomatologiczne obowiązany jest spełniać
wymagania:
1) określone w załącznikach nr 3a-3j i 4 do zarządzenia oraz w przepisach
odrębnych;
2) dotyczące dostępności do świadczeń, określonej w § 8.
2. Wymóg, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, dotyczy wszystkich miejsc
udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.
§ 8. 1. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu na obszarze właściwości
danego oddziału wojewódzkiego zawiera umowy:
1) na jeden etat przeliczeniowy w odniesieniu do jednego lekarza
pracującego w wymiarze czasu określonym w załączniku nr 4
do zarządzenia;
2) na nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego w odniesieniu do jednego
lekarza.
5
2. W uzasadnionych sytuacjach dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu
może odstąpić od zasad określonych w ust. 1 oraz ustalić inną wartość etatu
przeliczeniowego niż wielkość kalkulacyjna określona w § 2 ust. 1 pkt 1.
3. Dyrektor
oddziału
wojewódzkiego
Funduszu
może
wyrazić
zgodę
na realizację przez jednego lekarza świadczeń w wymiarze większym lub mniejszym
niż wymiar określony w ust. 1.
Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń
§
9.
1.
Świadczenia
świadczeniodawcą,
udzielane
objęte
są
przedmiotem
osobiście
przez
umowy
osoby
zawartej
zgłoszone
ze
przez
świadczeniodawcę do realizacji umowy.
2. Świadczeniodawca
przedmiotem
umowy,
zapewnia
zgodnie
dostępność
do
świadczeń
z „Harmonogramem – zasoby”,
będących
stanowiącym
załącznik nr 2 do umowy, o której mowa w § 5 ust. 1.
3. Świadczeniodawca obowiązany jest do systematycznego i ciągłego
wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§ 10. 1. W ramach realizacji Programu udzielane są świadczenia:
1) u niemowląt - przedoperacyjne kształtowanie szczęki płytką
podniebienną;
2) korekta
zaburzeń
zębowo-zgryzowych
aparatami
zdejmowanymi;
3) korekta zaburzeń zębowo-zgryzowych aparatami stałymi;
4) rehabilitacja protetyczna;
5) leczenie retencyjne;
6) uzupełnienie braków zębowych protezami ruchomymi.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, realizowane są zgodnie
z rozporządzeniem MZ o programach zdrowotnych oraz z opisem Programu
określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia.
§ 11. 1. Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorcę
lub opiekuna prawnego świadczeniobiorcy, zakwalifikowanego do leczenia w ramach
Programu, o konieczności dokonania wyboru świadczeniodawcy udzielającego
6
świadczeń
w
ramach
tego
Programu,
złożenie
przez
oświadczenia
woli,
zawierającego informacje określone w załączniku nr 7 do zarządzenia.
2. W sytuacji objęcia Programem świadczeniobiorcy, który ukończył 18. rok
życia, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania od niego oświadczenia,
zawierającego
informacje
określone
w
załączniku
nr
8
do
zarządzenia,
potwierdzającego uczestnictwo w Programie wielospecjalistycznej opieki nad
dzieckiem z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego,
realizowanego w latach 2000-2002 przez Ministerstwo Zdrowia, Programie
ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia
pierwotnego i/lub wtórnego lub Programie, realizowanych przez Fundusz od 2004 r.
3. Świadczeniodawca jest obowiązany do każdorazowego sprawdzenia
poprawności wypełnienia oświadczenia przez świadczeniobiorcę.
4. Wypełnione oświadczenia świadczeniodawca załącza do dokumentacji
medycznej świadczeniobiorcy.
§ 12. 1. Profilaktyczne świadczenia stomatologiczne, o których mowa w § 3
ust. 1 pkt 10 rozporządzenia MZ, wyszczególnione:
1) w poz. 103 - 114 załącznika nr 1 do zarządzenia, udzielane są w ramach
zakresów:
świadczenia
ogólnostomatologiczne
oraz
świadczenia
ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia;
2) w poz. 115 załącznika nr 1 do zarządzenia, udzielane są w zakresie świadczenia
ogólnostomatologiczne.
2. W sytuacji udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 1, nie dopuszcza
się
równoczesnego
rozliczenia
innych
świadczeń
stomatologicznych
wyszczególnionych w załączniku nr 1 do zarządzenia.
§ 13. 1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest
do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, prawa świadczeniobiorcy
do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale
wojewódzkim Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej
Weryfikacji
Uprawnień
Świadczeniobiorców
umożliwiającej
występowanie
o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50
ust. 3 ustawy.
7
3.
W
celu
uzyskania
upoważnienia,
o
którym
mowa
w
ust.
2,
świadczeniodawca składa w oddziale wojewódzkim Funduszu wniosek, w terminie
3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej.
4.
W
przypadku
niedopełnienia
przez
świadczeniodawcę
obowiązku
określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, oddział
wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której
mowa w § 7 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie stomatologiczne.
5.
W
przypadku
nieprzerwanej
kontynuacji
przez
świadczeniodawcę
udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z dyrektorem oddziału
wojewódzkiego Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane
w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
6.
Przy
udzielaniu
świadczenia,
świadczeniodawca
obowiązany
jest
do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego
przysługującego mu zgodnie z rozporządzeniem MZ raz na pięć lat oraz prawa
do naprawy uzupełnienia protetycznego raz na dwa lata. Przedmiotowa weryfikacja
nie dotyczy świadczeń udzielonych do dnia 31 grudnia 2010 r.
7. Potwierdzenie
prawa
świadczeniobiorcy
do
uzyskania
uzupełnienia
protetycznego odbywa się na podstawie pisemnego oświadczenia składanego przez
świadczeniobiorcę oraz dodatkowo może być weryfikowane drogą elektroniczną
(w formacie dostarczonym przez Fundusz).
§ 14. Dowodem wykonania protezy zębowej, aparatu ortodontycznego lub ich
naprawy jest zlecenie świadczenia protetycznego/świadczenia ortodontycznego,
zawierające informacje określone w załączniku nr 5 do zarządzenia, w którym
świadczeniobiorca potwierdza odbiór wykonanego świadczenia. Potwierdzone
zlecenie załączane jest do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
8
Rozdział 5
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
§ 15. 1. W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje się następujące sposoby
rozliczeń:
1) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt);
2) ryczałt – w odniesieniu do świadczeń stomatologicznej pomocy
doraźnej; oraz
3) ryczałt miesięczny (kwota przeznaczona na objęcie opieką jednego
świadczeniobiorcy w okresie jednego miesiąca) – w przypadku
Programu.
2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania
Funduszu są określone w „Planie rzeczowo – finansowym”, którego wzór stanowi
załącznik nr 1 do umowy, o której mowa w § 5 ust. 1.
3. Rozliczając udzielone świadczenia świadczeniodawca obowiązany jest
do stosowania następujących zasad:
1) minimum 30% wartości umowy zawartej na zakres: świadczenia
ortodoncji
przeznaczane
stomatologicznych
jest
obejmujących
na
realizację
wykonanie
świadczeń
nowych
aparatów
ortodontycznych;
2) warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach
umów oraz w umowie, o której mowa w § 5 ust. 1;
3) świadczenia zdrowotne udzielane w ramach Programu nie są
wykazywane do rozliczenia w ramach innej umowy;
4) świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie Programu, dołącza
do
rachunku
sprawozdanie
świadczeniobiorcom
objętym
z
procedur
Programem,
wykonanych
zawierające
dane
określone we wzorze stanowiącym załącznik nr 5 do umowy;
sprawozdanie obejmuje okres jednego miesiąca;
5) świadczenia gwarantowane, o których mowa w rozporządzeniu MZ,
są w całości finansowane ze środków przeznaczonych na realizację
umów zawartych z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu
i nie podlegają współfinansowaniu przez świadczeniobiorców;
9
6) świadczenia wykonywane w innym standardzie niż określone
w rozporządzeniu
MZ,
w
całości
finansowane
są
przez
świadczeniobiorcę.
§ 16. 1. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia
lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania
świadczeń od dnia 1 stycznia 2015 r.
2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia
stosuje się przepisy dotychczasowe.
§ 17. Z dniem 31 grudnia 2014 r. traci moc zarządzenie Nr 77/2013/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie
określenia
warunków
zawierania
i
realizacji
umów
w
rodzaju
leczenie
stomatologiczne.
§ 18. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.
PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Tadeusz Jędrzejczyk
10