Zgłoszenie o zamiarze i planowanym ter

Zgłoszenie o zamiarze i planowanym terminie wycofania produktów ubocznych powstałych
w wyniku wyrobu wina
LUBELSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR
JAKOŚCI HANDLOWEJ ARTYKUŁÓW
ROLNO-SPOŻYWCZYCH
ul. Nowy Świat 3, 20-418 Lublin
..................................................................
(miejscowość, dnia)
Zgłoszenie o zamiarze i planowanym terminie wycofania produktów ubocznych
powstałych w wyniku wyrobu wina 1
A. Dane identyfikacyjne podmiotu:
1. Podmiot wyrabiający wino gronowe lub moszcz winogronowy (nazwa lub imię i nazwisko)
2. Forma własności (właściwe zaznaczyć)
Osoba prawna
osoba fizyczna
3. NIP
4.PESEL
5. REGON
6. Adres
7. Kod pocztowy
-
8. Poczta
9. Gmina
10. Powiat
11. Województwo
12. Telefon
1
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Wzór: F-5/BKJ-01-IR-02, wydanie 2 z dnia 30.10.2009r. str. 1/2
13. Faks
14. E-mail
15. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt. 6)
16. Nr rejestracyjny podmiotu w CRP2
17. Termin wycofania produktów ubocznych
18. Rodzaj i ilość wycofanych produktów ubocznych (właściwe zaznaczyć i wypełnić)
 wytłoki z winogron
l/kg*
 drożdżowy osad winiarski
l/kg*
 inny (podać jaki)………………………………………
l/kg*
19. Sposób wycofania produktów ubocznych3
* niepotrzebne skreślić, podać z dokładnością do jednego miejsca po przecinku
Imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia ………………………………………………...
……………………
Miejscowość, data
2
3
……………………………………
podpis
Numer rejestracyjny w Centralnym Rejestrze Przedsiębiorców przyznawany przez Agencję Rynku Rolnego
Należy podać szczegółowy sposób wycofania z rozbiciem na ilości
Wzór: F-5/BKJ-01-IR-02, wydanie 2 z dnia 30.10.2009r. str. 2/2