załącznik nr 4

Załącznlknr 4
do sprzedazy samoclrodu
PROTOK OŁ ZD AWCZO-ODBIORCZY SAMOCHODU
Podpis
3. Marka
samochodu
4, Numer rejestracyjny
5. Numer
6.
VIN
...,
..,........,...
Model/typ ..,.......,..
Dowód rejestracyjny Nr ,....,....
........,.
Ubezpieczenlai
OC Polisa Nr .......,....
7, Stan
licznika
.......... km
'Wyposazenie
dodatkowe: komplet opon lętnich, zamęk centralny, wspomaganie
kierownicy, szyby sterowane elektrycznie, radio, 4 poduszki powietrzne,klimatyzacla,
immobiliser.
9.
10. Dokumenty pojazdu:
dowód rejestracyjny. ., . . .
Opi s stanu techniczne go (ewentualne uszko
Iż .
P
r
zy j ęto
b
ęz zastr zeżettl zastr zezenia
ZD^JĄCY
( data, podpis)
(ni
d
zenia)
epotrzebne skre
ś1 i ć )
ODBIERAJĄCY
(data, podpis)