ankieta chirurgii piersi - Klinika Promienista Poznań

RE/1/33
IMIĘ …………………………….. NAZWISKO………………………………… WIEK:…….…
PESEL
Tel………………… e-mail………………………
...……….
ADRES……………………………………………………………………………………….………
UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Pani wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne, dotyczą dokumentacji
lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową.
WZROST:
WAGA:
BMI:
Najwyższa waga ……….. Kiedy? ……………………
Najniższa waga: ………….. Kiedy? ……………….
Chciałabym:
□ Schudnąć
□ Przytyć
Stan cywilny
□ Zamężna
Pierwsza miesiączka (wiek)
Czy wyklucza Pani ciążę?
Data ostatniej miesiączki
□ NIE
□ TAK
Porody
□ NIE
Czy karmiła Pani piersią?
Czy po porodzie (karmieniu) uwidoczniło się opadanie piersi?
□ NIE
□ NIE
Czy po porodzie (karmieniu) zmieniła się wielkość piersi?
□ NIE
Czy stosowała Pani hormonalną terapię?
□ NIE
Czy stosuje Pani antykoncepcję?
□ NIE
Czy pali Pani papierosy?
□ NIE
□ Singielka
□ NIE
WIEM
□ TAK. W którym roku:
1……… 2………. 3……….
□ TAK. Jak długo? .................
□ TAK. W jakim stopniu ………
……………………………….
□ TAK. O ile? …………………..
□ TAK. Jaką…………………….
Jak długo? …… Kiedy? ..…..
□ TAK. Jaką? ………………….
Jak długo? …………………..
□ Nigdy nie paliłam
Czy choruje Pani aktualnie na jakieś choroby przewlekłe?
(cukrzyca, padaczka, inne)
Czy choruje Pani na choroby infekcyjne?(ostre/przewlekłe np.
zapalenie wątroby, AIDS, gruźlica)
Czy cierpi Pani na alergię (np. astma, katar sienny) lub
nadwrażliwość np. na leki (głównie jod i penicylina), plaster,
lateks, produkty spożywcze, sierść zwierząt, środki
znieczulenia miejscowego?
Czy ma Pani żylaki?
Czy przyjmuje Pani na stałe jakieś leki?( np. rozrzedzające
krew, środki nasercowe, przeciwbólowe, obniżające ciśnienie
krwi lub przeciwzakrzepowe jak np. Acard®, Aspirin®, Plavix®,
hormony
Czy u Pani lub w rodzinie występowały epizody
niewyjaśnionych krwotoków?( siniaki po niewielkim urazie, silne
krwawienie miesięczne, krwawienie przy drobnych zranieniach,
po operacjach lub leczeniu stomatologicznym, przy
wcześniejszych porodach
Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pani epizody
zakrzepowe?(zakrzepica kończyn dolnych, zator, udar)
Czy przetaczana była już krew konserwowana lub produkty
krwiopochodne?
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy leczono Panią kortyzonem,
prednizonem lub innymi kortykosteroidami, cytostatykami lub
poddawano radioterapii?
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ W związku
□ TAK. Od kiedy? …………….
Ile? ……………………………
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
□ NIE
□ NIE
□ TAK
□ NIE WIEM
□ TAK. Jakie?
□ NIE
□ TAK. Jakie? ………………………
U kogo? ………………………….
□ NIE
□ TAK. Jakie?.................................
□ NIE
□ TAK. Czy wystąpiły komplikacje?
□ NIE
□ TAK. Jakie? …………………..
Kiedy? ………………………..
Czy ma Pani wszczepiony rozrusznik/ metalowy implant/spiralę
domaciczną/piercing?( zakreślić właściwe)
Czy miała Pani kiedykolwiek problem z gojeniem
rany?(przedłużone gojenie ropnie, przetoki, bliznowiec)
□ NIE
□ TAK. Inne ……………………….
□ NIE
□ TAK. Jakie? …………………..
………………………..
Skąd otrzymała Pani informacje o powiększaniu piersi?
□ TV
□ Znajomi
□ > 1 rok
□ NIE
□ Internet
□ Gazety
□ Inne
□ < 1 rok
□ ……………
□ TAK. Z iloma?......
□ Finansowa
□ nie byłam
przekonana
□
planowałam
ciążę
□ Przyjaciele
□ Przyjaciele
□ straciły
objętość
Od kiedy myśli Pani o poddaniu się operacji?
Czy konsultowała Pani z innymi chirurgami operację
powiększenia piersi?
Jakie były przyczyny, że do tej pory nie wykonała Pani
operacji?
Kto wspiera Panią w postanowieniu o zabiegu?
Kto jest przeciwny zabiegowi?
Co nie podoba się Pani w wyglądzie piersi?
Co jest bezpośrednią przyczyną wykonania zabiegu?
Czy nosi Pani stanik?
Czy miała Pani przeprowadzane zabiegi plastyczne?
1. Kiedy?
1. Kiedy?
2. Jakie?
2. Jakie?
3. Kto przeprowadzał?
3. Kto przeprowadzał?
Czy miała Pani operowane piersi?
1. Kiedy?
1. Kiedy?
2. Jakie?
2. Jakie?
3. Która pierś?
3. Która pierś?
4. Kto przeprowadzał?
4. Kto przeprowadzał?
□ rodzina
była
przeciwna
□ Partner
□ Nikt
□ są za małe
□ strach przed
bólem
□ Inne
□ Inne
□ Inne
□ są obwisłe
□ Inne
□ zawsze miałam kompleksy
□ od porodu / utraty masy ciała mam obwisłe
piersi / zmniejszyły się
□ chcę mieć ładny biust
□ chcę mieć ładniejszy dekolt
□ nie chcę nosić stanika
□ chcę usunąć rozstępy
□ inne
□ NIE
□ TAK. Jaki rozmiar?
□ NIE
□ NIE
□ TAK
1.Kiedy?
2.Jakie?
3.Kto przeprowadzał?
□ TAK
1.Kiedy?
2.Jakie?
3.Która pierś?
4.Kto przeprowadzał?
Czy wykonywała Pani badanie mammograficzne / USG piersi
przed wykryciem zmiany?
Czy na nowotwór piersi chorował członek rodziny?
□ NIE
□ TAK. Kiedy ……….
□ NIE
Czy wykryto u Pani mutację BRCA1,2
Czy była poszerzana diagnostyka aktualnej zmiany?
Czy stwierdza Pani zmianę/ból/wyciek z brodawki ? (zakreślić
właściwe)
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ TAK.
□ NIE WIEM
Kto .............
Kiedy………
□ TAK
□ NIE WIEM
□ TAK
□ NIE WIEM
□ TAK. Od kiedy? ………………….
Umówiłam się na wizytę aby:
□ dowiedzieć się o szczegółach, tj. ryzyko,
komplikacje, itp
□ uzyskać poradę lekarską
□ dowiedzieć się jak wyglądałabym z większym
/ mniejszym biustem
□ przygotować się do operacji i wybrać implanty
□ inne
……………………………..
data i podpis pacjenta
Wypełnia lekarz:
KWALIFIKACJA:
PRZECIWSKAZANIA:
□
TAK □
TAK
□
NIE □
NIE
…………………..
data, podpis i pieczątka lekarza