Prawa pierś Lewa pierś KARTA BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO

KARTA BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO
PROSZĘ O UWAśNE ZAPOZNANIE SIĘ Z TREŚCIĄ I ZAZNACZENIE WŁAŚCIWYCH
ODPOWIEDZI, POMOGA NAM ONE W PEŁNIEJSZEJ OCENIE WYKONANEGO BADANIA.
OBJAWY SUBIEKTYWNE
Data
imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
telefon
adres:
WYSTĘPUJĄCE OBJWY NALEśY ZAZNACZYĆ ZNAKIEM "X"
Prawa pierś
Lewa pierś
UWAGI:
Nie ma objawów
Ból
Guz lub zgrubienie
zmiany na skórze
wydzielina z brodawki
surowicza, mleczna, zielonkawa, ropna, krwista
zmiany na brodawce
wciągnięta, owrzodzona,
zaczerwieniona
Oświadczam, Ŝe nie jestem w ciąŜy
Podpis pacjentki
PROSZĘ NA SCHEMACIE ZAZNACZYĆ LOKALIZACJĘ WYCZUWALNEJ ZMIANY
CZY JEST ONA POJEDYNCZA CZY MNOGA?...................................................................................................
PRAWA
LEWA
Od kiedy zmiana jest wyczuwalna?.....................................................................................................................
Czy jej wielkość uległa zmianie? ..............................................................................................................................
Czy wielkość jest uzaleŜniona od fazy cyklu menstruacyjnego? ...................................................................................
Jakie były przeprowadzone badania piersi i kiedy?
. Samokontrola
. Kliniczne
. Usg
. Mammografia
Data pierwszej miesiączki .................................
Data ostatniej miesiączki .........................................
Czy miesiączki są regularne? ............................................
Czy było przeprowadzone leczenie hormonalne? .........................................................
. tabletki antykoncepcyjne .......................................
. leczenie bezpłodności .....................................................................
. inne .............................................................................
Czy występują zmiany torbielowate w obrębie jajników? .............................................................
Od kiedy zmiana jest wyczuwalna? ........................................................................
Czy były wykonywane zabiegi w obrębie miednicy małej, gruczołów sutkowych i z jakich powodów? ......................
Czy choruje Pani (lub chorowała) na tarczycę? ....................................................
. od kiedy - ewentualne zabiegi ...........................................................................
Czy w rodzinie chorował ktoś na nowotwór piersi? .................................................................
Stopień pokrewieństwa ............................................ Czy posiada Pani dzieci, ile? ..................................................
Czy karmiła Pani piersią? ..................................... Czy była wykonywana biopsja piersi? .................................
Kiedy była biopsja? .................................................................