docankieta chirurgii piersi - Klinika Promienista Poznań
download 
Reklamacja Transkrypt
ankieta chirurgii piersi - Klinika Promienista Poznań
RE/1/33 IMIĘ …………………………….. NAZWISKO………………………………… WIEK:…….… PESEL Tel………………… e-mail……………………… ...………. ADRES……………………………………………………………………………………….……… UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Pani wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne, dotyczą dokumentacji lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową. WZROST: WAGA: Najwyższa waga ……….. Kiedy? …………………… BMI: Najniższa waga: ………….. Kiedy? ………………. Wykonywany zawód (praca fizyczna): Pierwsza miesiączka (wiek) Czy wyklucza Pani ciążę? Czy planuje Pani ciążę? Porody Czy po porodzie (karmieniu) zmieniła się wielkość piersi? Data ostatniej miesiączki □ NIE □ TAK □ NIE WIEM □ NIE □ TAK □ NIE WIEM □ NIE □ TAK. W którym roku: 1……… 2………. 3……… 4…………. □ NIE □ TAK. Jak długo? ............................ □ NIE □ TAK. W jakim stopniu …………….. ………………………………………….. □ NIE □ TAK. O ile? …………………….….. Czy stosowała Pani hormonalną terapię? □ NIE Czy stosuje (stosowała) Pani antykoncepcję? □ NIE Czy karmiła Pani piersią? Czy po porodzie (karmieniu) uwidoczniło się opadanie piersi? Czy pali Pani papierosy? □ NIE □ TAK. Jaką…………………………… Jak długo? …….… Kiedy? ……….. □ TAK. Jaką? …………………..……. Jak długo? ………………..……….. □ Nigdy nie paliłam Czy choruje Pani aktualnie na jakieś choroby przewlekłe? (cukrzyca, padaczka, inne) Czy choruje Pani na choroby infekcyjne?(ostre/przewlekłe np. zapalenie wątroby, AIDS, gruźlica) Czy cierpi Pani na alergię (np. astma, katar sienny) lub nadwrażliwość np. na leki (głównie jod i penicylina), plaster, lateks, produkty spożywcze, sierść zwierząt, środki znieczulenia miejscowego? Czy ma Pani żylaki kończyn dolnych? Czy przyjmuje Pani na stałe jakieś leki?( np. rozrzedzające krew, środki nasercowe, przeciwbólowe, obniżające ciśnienie krwi lub przeciwzakrzepowe jak np. Acard®, Aspirin®, Plavix®, hormony Czy u Pani lub w rodzinie występowały epizody niewyjaśnionych krwotoków?( siniaki po niewielkim urazie, silne krwawienie miesięczne, krwawienie przy drobnych zranieniach, po operacjach lub leczeniu stomatologicznym, przy wcześniejszych porodach Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pani epizody zakrzepowe?(zakrzepica kończyn dolnych, zator, udar) Czy przetaczana była już krew konserwowana lub produkty krwiopochodne? Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy leczono Panią kortyzonem, prednizonem lub innymi kortykosteroidami, cytostatykami lub poddawano radioterapii? Czy ma Pani wszczepiony rozrusznik/ metalowy implant/spiralę domaciczną/piercing?( zakreślić właściwe) Czy miała Pani kiedykolwiek problem z gojeniem rany?(przedłużone gojenie ropnie, przetoki, bliznowiec) □ NIE □ NIE □ NIE □ TAK. Od kiedy? ……………. Ile? …………………………… □ TAK. Jakie? …………………..……. …… …………………………….…… □ TAK. Jakie? ……………………..…. …… …………………………………. □ TAK. Jakie? ……………………..…. …… ……………………………….… □ NIE □ NIE □ TAK □ NIE WIEM □ TAK. Jakie? ……………………….. ……………………………………… ……………………………………… □ NIE □ TAK. Jakie? ………………………… U kogo? ………………………….…. □ NIE □ TAK. Jakie?................................... □ NIE □ TAK. Czy wystąpiły komplikacje? □ NIE □ TAK. Jakie? …………………..….. Kiedy? ………………………..….. □ NIE □ TAK. Inne ………………………. □ NIE □ TAK. Jakie? ……………………….. ……………………………………… Co jest bezpośrednią przyczyną wykonania zabiegu? Jaki rozmiar stanika nosi Pani aktualnie Czy miała Pani przeprowadzane zabiegi plastyczne? 1. Kiedy? 1. Kiedy? 2. Jakie? 2. Jakie? 3. Kto przeprowadzał? 3. Kto przeprowadzał? Czy miała Pani operowane piersi? 1. Kiedy? 1. Kiedy? 2. Jakie? 2. Jakie? 3. Która pierś? 3. Która pierś? 4. Kto przeprowadzał? 4. Kto przeprowadzał? □ NIE □ NIE □ TAK 1.Kiedy? 2.Jakie? 3.Kto przeprowadzał? □ TAK 1.Kiedy? 2.Jakie? 3.Która pierś? 4.Kto przeprowadzał? Czy wykonywała Pani badanie mammograficzne / USG piersi przed wykryciem zmiany? Czy na nowotwór piersi chorował członek rodziny? □ NIE □ TAK. Kiedy …………. □ NIE Czy wykryto u Pani mutację BRCA1,2 Czy była poszerzana diagnostyka aktualnej zmiany? Czy stwierdza Pani zmianę/ból/wyciek z brodawki ? (zakreślić właściwe) □ NIE □ NIE □ NIE □ TAK. □ NIE WIEM Kto ............. Kiedy……… □ TAK □ NIE WIEM □ TAK □ NIE WIEM □ TAK. Od kiedy? …………………. Umówiłam się na wizytę aby: …………………………….. data i podpis pacjenta Wypełnia lekarz: KWALIFIKACJA: PRZECIWSKAZANIA: □ TAK □ TAK □ NIE □ NIE ………………….. data, podpis i pieczątka lekarza
