wzor wniosku- umieszczenie reklamy
Transkrypt
wzor wniosku- umieszczenie reklamy
…................................,dnia .................................. Nazwisko i imię lub nazwa ................................................ ........................................................................................... …....................................................................................... Adres lub siedziba ............................................................ …....................................................................................... NIP, KRS............................................................................ Burmistrz Choszczna Urząd Miejski w Choszcznie ul. Wolności 24 73-200 Choszczno WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego polegającego na umieszczeniu reklamy: 1.Rodzaj reklamy (wymiary):............................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... - jednostronna (* ) - dwustronna 2. Lokalizacja(nazwa ulicy / placu ): …................................................................................................ …................................................................................................................................................. …................................................................................................................................................. 3.Planowany termin zajęcia od .................................................do .................................. (* )niepotrzebne skreślić Załączniki: 1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z podaniem wymiarów reklamy, 2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, 3) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego ( KRS ), 4) pełnomocnictwo, jeżeli wniosek składa pełnomocnik 5) pisemną zgodę właścicieli urządzeń do których zamocowany ma być banner /słupy energetyczne-Rejon Energetyczny, budynekwłaściciel budynku/, 6) . ………………................................................... ( podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy) 1. 2. 3. 4. 5. INFORMACJA Uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego nie jest równoznaczne ze spełnieniem obowiązków wynikających z przepisów prawa budowlanego. Na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym należy uprzednio uzyskać odrębne zezwolenie w Urzędzie Miejskim w Choszcznie. Mapy sytuacyjno-wysokościowe z naniesionym stanem władania można uzyskać w Starostwie Powiatowym w Choszcznie Wydział Nieruchomości, Geodezji, Kartografii i Katastru ul. Niedziałkowskiego 14. Wykaz dróg ( ulic) gminnych na terenu i miasta i gminy Choszczno znajduje się w Urzędzie Miejskim w Choszcznie pok. nr 6. Wykaz dróg gminnych ponadto zamieszczony jest na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Choszcznie Jeżeli wniosek składa pełnomocnik do pełnomocnictwa (odpisu pełnomocnictwa) należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa ( z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej. 6. 7. 8. 9. Za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia, przekroczenie terminu zajęcia określonego w zezwoleniu lub zajęcie powierzchni większej niż określona w zezwoleniu Burmistrz a Choszczna wymierza karę pieniężną. W przypadku umieszczania reklamy wielostronnej należy podać we wniosku łączną powierzchnię reklamy. Definicja reklamy zawarta jest w art. 4 pkt. 23 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.) Wniosek nie może zawierać poprawek powierzchni i okresu zajęcia.