Załącznik I - BPS Leasing

WNIOSEK LEASINGOWY
1. WNIOSKODAWCA
Nazwa i adres Wnioskodawcy
NIP:
REGON:
Data rejestracji:
Data pierwszej faktury:
Adres do korespondencji
jak wyżej
EKD / Rodzaj działalności:
Tel./fax./e-mail
Forma księgowości:
Płatnik VAT:
TAK
NIE
Bank / nr konta:
Dane wspólników / reprezentantów (*n/d reprezentantów spółek kapitałowych)
Imię i Nazwisko
Liczba właścicieli:
Liczba pracowników:
Pesel*
Nr dowodu os.*
Adres*
Stan cywilny* /
rozdzielność majątkowa*
Funkcja
1.
2.
3.
Osoba upoważniona do kontaktów z Grupą BPS
Klient BPS/BS - komentarz (np. data rozpoczęcia współpracy)
TAK
NIE
3. OŚWIADCZENIA
2. DANE FINANSOWE
tys. PLN
__ kw. 201_
201_
Oświadczam, że:
201_
Przychód ogółem
Występują zaległości z opłatami wobec US
TAK
NIE
Zysk / strata netto
Występują zaległości z opłatami wobec ZUS / KRUS
TAK
NIE
Amortyzacja
Występują zaległości wobec instytucji finansowych
TAK
NIE
Straty firmy przekraczają 30% kapitałów własnych
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Toczą się lub grożą postępowania sądowe, administracyjne i
inne wpływające na działalność
TAK
NIE
Istnieją powiązania z akcjonariatem Banku BPS S.A.
TAK
NIE
Zobowiązania kredytowe
długoterminowe
Zobowiązania kredytowe
krótkoterminowe
Ogłoszono upadłość, rozpoczęty proces likwidacji,
postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności
W ostatnich 12 miesiącach wystawiono tytuły egzekucyjne w
kwocie przekraczającej 1 tys. PLN
Zobowiązania leasingowe
Suma zapłaconych rat
leasingowych w okresie
obrachunkowym
Suma bilansowa dla pełnej
księgowości
4.
PRZEDMIOT LEASINGU
L.p.
Nazwa przedmiotu
Dostawca
Termin dostawy
Wartość netto
Nowy (Tak/Nie)
Rok prod.
Ilość
1.
2.
3.
4.
Łączna wartość netto w PLN
5.
PROPONOWANE WARUNKI UMOWY
Rodzaj leasingu
Leasing operacyjny
Wstępna opłata leasingowa:
%
Leasing finansowy
Okres:
mies.
Leasing zwrotny
Opłata końcowa:
%
Raty (równe, malejące, inne):
Zgoda na pokrycie kosztów wyceny rzeczoznawcy: w celu dokonania weryfikacji i oceny ww. Przedmiotu Leasingu, oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie
kosztów wyceny rzeczoznawcy w zakresie określenia wartości rynkowej ww. Przedmiotu i jego weryfikacji w Rejestrze Zastawów/ERP wg stawki określonej w aktualnej
Tabeli Opłat i Prowizji, niezależnie od tego, czy planowana Umowa Leasingu zostanie ostatecznie zawarta. Wykonanie wyceny zostanie zlecone przez BPS Leasing S.A.
Załączniki do wniosku:
Oświadczenie Wnioskodawcy / Poręczyciela – szt. …….
Załącznik: Poszerzone dane finansowe
Kwestionariusz osobisty (ND spółek prawa handlowego) – szt. ………
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem
faktycznym.
Doradca Bankowy Klienta/Specjalista BPS Leasing S.A.:
Wnioskodawca:
________________________
Miejscowość, data
__________________________________________________
Imię, Nazwisko
data odbioru
___________________________________________________
Oddział Banku/BPS Leasing S.A.
Telefon
________________________
Pieczęć firmowa
BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
KRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości.
________________________
Podpisy