PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Kod pocztowy -

W nios ek zł o żo n o w .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .
Nr sprawy:
w dn i u .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .
Wypełnia Realizator programu
WNIOSEK „Moduł II” -
program finansowany ze środków PFRON
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu -
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami, kierunkami działań oraz
warunkami brzegowymi pilotażowego programu „Aktywny samorząd” obowiązującymi w 201 5r.
zamieszczonymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl
We wniosku należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola 
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało m iejsca, należy w odpowiedniej
rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ….” Czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie
przewidzianym dla odpowiednich ru bryk formularza.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię........................................Nazwisko................................ Data urodzenia ...........................r.
Dowód osobisty seria ................ numer ................... ........... wydany w dniu ………………………
przez ................................................... ważny do …………… Płeć:
PESEL

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy
 kobieta  mężczyzna
 wolna/y  zamężna/żonaty
samodzielne(osoba samotna) wspólne
Stan cywilny:
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
(miejscowość, w której wnioskodawca przebywa
z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia
codziennego wnioskodawcy, w którym
skoncentrowane są plany życiowe. Uwaga! Można
mieć tylko jedno miejsce zamieszkania)
wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie
„Miejsce zamieszkania”
-
-
Kod pocztowy
Poczta ...........................................................
Kod pocztowy
Poczta...........................................................
Miejscowość ..................................................
Miejscowość .................................................
Ulica ..............................................................
Ulica .............................................................
Nr domu ...................... Nr m . ......................
Nr domu ......................Nr m. ........................
Powiat ............................................................
Powiat ..........................................................
Województwo .................................................
Województwo ................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
 wieś
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ........................../nr tel. komórkowego............................
e-mail (o ile dotyczy): ....................................................................................................... ..........
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 całkowita niezdolność do pracy i do  znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne:
 okresowo do ...................................................  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 narząd ruchu
 narząd słuchu
 narząd wzroku
 epilepsja
 ogólny stan zdrowia
 niepełnosprawność sprzężona
 inne przyczyny, jakie........................................................................................................ .......
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 niezatrudniona/y: od dnia:........................................  bezrobotna/y, zarejestrowany w PUP od dnia …………………….
 poszukująca/y pracy, zarejestrowany w PUP od dnia …………..……………..  nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: ..........................................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ....................................................




stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
Nazwa pracodawcy: ………………………….
…………………………………………………....
Adres miejsca pracy:
............................................................................
...............................................................................
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
Telefon kontaktowy do pracodawcy,
wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
umowa cywilnoprawna
……………………………………………………..
staż zawodowy
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
 działalność rolnicza

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr......................, dokonanego w urzędzie:
.........................................................................................................................................................................

inna, jaka i na jakiej
podstawie:.......................................................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności:
..........................................................................................
str. 2
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY*
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
Numer rachunku
_ _ -_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _
nazwa banku ..............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..
* - należy wskazać dane rachunku bankowego Wnioskodawcy! lub wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym
bądź wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby,
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
A.
Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze
środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego):
tak

nie

Uwaga ! – Informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu
„STUDENT”, „STUDENT II”, lub „Aktywny samorząd Moduł II”
Cel
(nazwa zadania ustawowego
oraz /lub nazwa programu,
w ramach, którego
przyznana została pomoc)
Przedmiot
dofinasowania
(co zostało zakupione
ze środków PFRON)
Razem kwota
przyznana:
Nr i data
zawarcia
umowy
Kwota
przyznana
Termin
rozliczenia
Kwota
rozliczona
Razem kwota
rozliczona:
str. 3
B.
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:


tak
nie
Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
.................................................................................... ........................................................
Uwaga!
W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania
wobec PFRON. Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.
Czy Wnioskodawca w poprzednim roku
własnych z otrzymanego dofinansowania:

szkolnym/akademickim
zrezygnował
z przyczyn

tak
nie
Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji …………………….:.........................................
…………………………………………………………………………………………………………………
C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku,
dofinansowanie w ramach programu „STUDENT”, „STUDENT II”, „Aktywny samorząd”-Moduł II”.
tak

nie

Jeżeli W nioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku,
dofinansowanie w ramach programu „STUDENT”,„STUDENT II”, „Aktywny samorząd”- Moduł II jaka
forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi)
 jednolite studia
 studia pierwszego stopnia
 studia drugiego stopnia
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 nauka w kolegium pracowników
 nauka w kolegium
 nauka w nauczycielskim
 nauka w szkole policealnej
magisterskie
nauczycielskim
 nauka na uczelni
zagranicznej
kolegium języków obcych
służb społecznych
 staż zawodowy za granicą
 przeprowadzenie przewodu
w ramach programów Unii
Europejskiej
doktorskiego (dot. osób, nie
będących uczestnikami studiów
doktoranckich)
Oddział (Oddziały) PFRON, PCPR który(e) przyznał(y) dofinansowanie:
............................................................................................................................. ..............
………………………………………………………………………………………………………………..
Łączna ilość semestrów dofinansowanych w ramach programu „STUDENT”, „STUDENT II”,
„Aktywny samorząd” – Moduł II …………
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wnioskowany semestr będzie …..… łącznie
dofinansowanym semestrem w ramach programu „STUDENT”, „STUDENTII”, „Aktywny
samorząd” – Moduł II
str. 4
3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub
pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia
tak

nie

Jeżeli „TAK”– poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
 jednolite studia
 studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia
magisterskie
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 nauka w kolegium pracowników
 nauka w kolegium
 nauka w nauczycielskim
 nauka w szkole policealnej
nauczycielskim
 nauka na uczelni
służb społecznych
kolegium języków obcych
 staż zawodowy za granicą  przeprowadzenie przewodu
w ramach programów Unii
Europejskiej
zagranicznej
doktorskiego (dot. osób, nie
będących uczestnikami studiów
doktoranckich)
Okres trwania nauki w szkole...................................... (ile semestrów)
 niestacjonarnym  nie dotyczy
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:  tak
 nie
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:  tak
 nie
Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:  tak
 nie
Nauka odbywa się w systemie:
 stacjonarnym
Pełna nazwa szkoły: ......................................................................................................... ..........
...................................................................................... .............................................................
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Nr telefonu
adres http://www
Wydział...................................................................................................................... .................
Kierunek nauki.................................................................................................. ..........................
Rok nauki
Semestr nauki
str. 5
4. Wnioskowana kwota dofinasowania
Wnioskuję o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów nauki
na semestr/półrocze ……………..….… roku akademickiego (szkolnego) ............ / ............
Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub
na poszczególne kierunki
Koszt
(w zł)
Dofinasowanie
z innych niż
PFRON źródeł
(należy podać kwotę
i źródło dofinasowania)
Kwota
wnioskowana
(w zł)
Opłata za naukę (czesne): .............................................*
Opłata za naukę (czesne): .............................................*
Opłata za naukę (czesne): .............................................*
Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód
doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich
DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
Razem
Kwota wnioskowana …………………………. Słownie: ……….…………………………………………………
* należy wpisać kierunek studiów/nauki
5. Informacje dodatkowe
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1.
przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy
dostarczyć niezwłocznie w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która
pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;
2.
przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie,
także w dniu podpisania umowy;
3.
w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:
4.
znane są mi zasady, kierunki działań oraz warunki brzegowe pilotażowego programu „Aktywny samorząd” obowiązujące w 2015r.,
zamieszczone na stronie internetowej www.pfron.org.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
5.
nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON–
za pośrednictwem innego Realizatora.
6.
Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakresie kosztów czesnego (jeden kierunek 15% wartości czesnego, drugi kierunek
 nie 
tak
65% wartości czesnego)  nie  tak  nie dotyczy
UWAGA opłacony udział własny powinien być uwzględniony na fakturze lub potwierdzony dokumentem wpłaty
str. 6
6. Załączniki wymagane do wniosku
Wypełnia w yłącznie Realizator programu
(nale ży za znac zyć w łaściw e)
Lp.
Nazwa załącznika
1.
2.
3.
4.
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(oryginał do wglądu).


Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku)






Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz
inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały
przekazane do Realizatora programu
Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający
rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do
formularza wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są
uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu
doktorskiego.
Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku
formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny
dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki.
Uwaga! Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty
przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni
zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego
w danej szkole.
5.
W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony – wystawiony przez pracodawcę dokument,
zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na
pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).


6.
Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu).


7.
Inne nie wymienione powyżej






........................................................
Data uzupełnienia
/uwagi
.................................. r .
miejscowość
data
…………………………………………………………
podpis Wnioskodawcy
str. 7
WYPEŁNIA PCPR
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
nie pozostaję w związk u małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub
powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany( -a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
z W nioskodawcą,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem( -am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym
(pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferując ych
sprzedaż towarów/usług będących prze dmiotem wniosku,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem( -am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło,
u W nioskodawcy,
nie pozostaję z W nioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwośc i co do mojej
bezstronności.
Zobowiązuję się do:
spełniania swojej funkcji sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej
bezstronności,
zrezygnowania z oceny wniosku / podjęcia decyzji / zawierania umowy z W nioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia
wskazane w pkt 1-4.
–
–
–
Data, pieczątka i podpis
pracownika przeprowadzającego
weryfikację formalną wniosku
Data, pieczątka i podpis osób
podejmujących decyzję
Data, pieczątki i podpisy
pracowników przygotowujących
i zawierających umowę
dofinansowania
Weryfikacja formalna wniosku:
przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X” (w pkt 8 wpisać ewentualnie „nie dotyczy”, w wierszu „Uwagi”,)
L.p.
Kryteria oceny formalnej
Tak
Nie
1.
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria
uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania
dofinansowania


2.
Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie
wniosku


3.
Wysokość wnioskowanej kwoty dofinans owania jest
zgodna z zasadami wskazanymi w programie


4.
Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu


5.
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie
wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we
wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku
i załącznikach)




6.
Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób
do tego uprawnionych)
7.
Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym
terminie


8.
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia


Data weryfikacji formalnej wniosku
Weryfikacja formalna wnioski
Uwagi
............/............/................r.
pozytywna

negatywna

Maksymalna kwota dofinansowania na …… semestr/półrocze roku akademickiego/szkolnego …../…....
wynosi: ……….………….. zł (słownie: ………………………………...……………….....……………....……………)
Data, pieczątka i podpis pracownika
przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku
data, podpis:
str. 8
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA
pozytywna

negatywna

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA - MODUŁ II (w zł)
Semestr/półrocze …..…. roku akademickiego /szkolnego ........../...........
Rodzaje kosztów
Lp.
1.
Opłata za naukę (czesne)
2.
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia
3.
Dodatek za uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego –
w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są
uczestnikami studiów doktoranckich
Kwota (w zł)
Kwota dofinansowania przyzna na ……. semestr/półrocze roku akademickiego (szkolnego) ......…/………
wynosi ……………......zł (słownie złotych:................................................................. ................................)
Uzasadnienie w przypadku decyzji odmownej:
.................................................................................................................................. ..............................
..................................................................................................... ...........................................................
............................................................................................................................. ...................................
..................................... ............................................................. .................................................... .........
Data, pieczątka i podpis osób podejmujących decyzję
data, podpis:
……………………………………………
data, pieczątki i podpisy pracowników
przygotowujących/zawierających
umowę dofinansowania
str. 9