Formularz w formacie PDF 305 kB

Wniosek o patronat Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki
1.
Wniosek o:
□
□
patronat
□
□
udział
udział w Komitecie Honorowym
inne (proszę opisać) ...........................................................................................................
..........................................................................................................................................
2.
Nazwa przedsięwzięcia:
..........................................................................................................................................
3.
Miejsce i termin przedsięwzięcia:
..........................................................................................................................................
4.
Zasięg przedsięwzięcia:
..........................................................................................................................................
5.
Cele przedsięwzięcia:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6.
Uzasadnienie (proszę wskazać związek przedsięwzięcia z zakresem działań i kompetencji Prezesa
Państwowej Agencji Atomistyki):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7.
Organizator/wnioskodawca (proszę podać pełną nazwę, dokładny adres oraz imię
i nazwisko, tel/fax., adres e-mail osoby kontaktowej):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8.
Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9.
Źródła finansowania przedsięwzięcia:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10.
Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?
□
tak (koszt: ..........................)
□
nie
11.
Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?
□
12.
tak
□
nie
Czy organizator przewiduje zniżki w opłatach dla przedstawicieli Państwowej Agencji Atomistyki?
(jeśli tak, to proszę podać dla ilu osób i w jakiej wysokości)
□
tak
□
nie
..........................................................................................................................................
13.
Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
(jeśli tak, należy podać: jak często się odbywa, która jest to edycja, czy poprzednie edycje
zostały objęte patronatem Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki oraz informację o
przebiegu ostatniej edycji)
□
tak
□
nie
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
14.
Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji?
(jeśli tak, należy wymienić te instytucje)
□
tak
□
nie
..........................................................................................................................................
...........................................
Pieczęć firmowa
..........................................
Data
......................................................................
Podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę