D Prośba o wydanie potwierdzenia z interwencji
Transkrypt
D Prośba o wydanie potwierdzenia z interwencji
Wrocław, dnia ..............................r. .............................................................................. imię i nazwisko .............................................................................. miejscowość, ulica, nr domu /lokalu/ .............................................................................. poczta, kod pocztowy .............................................................................. nr telefonu kontaktowego Komendant Miejski Państwowej Straży Pożarnej we Wrocławiu Proszę o wydanie potwierdzenia interwencji Państwowej Straży Pożarnej w dniu ......................................... w związku z ............................................................................. /rodzaj zdarzenia – pożar, wypadek, zalanie itd./ przy ulicy ............................................ nr ............. w ...................................................... * Proszę o określenie wielkości strat oraz podanie wstępnej, przypuszczalnej przyczyny powstania zdarzenia. ..................................................... / podpis / * Proszę zaznaczyć X właściwy kwadrat Potwierdzenie proszę wysłać pocztą Potwierdzenie odbiorę osobiście