Archiwum Urzędu Miasta Częstochowy WNIOSEK o wydanie

Archiwum
Urzędu Miasta Częstochowy
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu
Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z wykazem zlikwidowanych gminnych jednostek
organizacyjnych, których akta osobowo-płacowe przechowuje Archiwum Urzędu Miasta – dostępnym do wglądu
na stanowiskach informacji Biura Obsługi Interesanta lub zamieszczonym w Poradniku Interesanta na stronie
http://www.czestochowa.um.gov.pl/urzad/sprawy/druki/KOr0061.pdf
I. Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko:
Inne poprzednio używane
nazwiska:
Imiona rodziców:
Numer PESEL lub data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Numer telefonu kontaktowego:
Nazwa i adres zakładu pracy,
którego dotyczy wniosek:
Okres zatrudnienia:
od:
do:
II. Doręczenie zaświadczenia
Właściwe zaznaczyć lub pozostawić tę część niewypełnioną, jeśli zaświadczenie ma zostać doręczone na wyżej
podany adres do korespondencji
Proszę o przesłanie zaświadczenia:
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
(adres, wydział, numer sprawy w ZUS)
do innego organu administracji publicznej:
(nazwa, adres, numer sprawy)
odbiór osobisty
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w
Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks
postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 23), Ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie
archiwalnym i archiwach (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1446 z późniejszymi zmianami), Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2014 r., poz. 1502 z późniejszymi zmianami).
Dane będą przetwarzane w celu wydania zaświadczenia o zatrudnieniu.
Data:
Podpis wnioskodawcy:
(rrrr-mm-dd)
F-NA0051 – 2016-03-14
Strona 1 z 1