Proszę o zapewnienie dostawy wody i odbioru ścieków oraz

WNIOSKODAWCA
............................ dnia....................
.....................................................
/imię i nazwisko/
........................................................
........................................................
/adres zamieszkania/
........................................................
/telefon/
WÓJT GMINY
ŚWIESZYNO
Dot. wody - ścieki
WNIOSEK
Proszę o zapewnienie dostawy wody i odbioru ścieków oraz wydanie
warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej i kanalizacyjnej
dla domu projektowanego na działce o numerze ewidencyjnym .....................
położonej w miejscowości ........................ gmina Świeszyno.
Na tej działce zamierzam zbudować dom mieszkalny, jednorodzinny,
wolno stojący.
Działkę zamierzam zagospodarować w sposób odpowiadający funkcji
mieszkalnej i formie projektowanego typu domu.
Przewiduję następujące zapotrzebowanie na wodę pitną w ilości:
Qśr.d=1,0m3/d
Qmax.h=0,25m3/h
Rozbiór sekundowy qsek=0,47dm3/s
Z poważaniem
...........................................
W załączeniu;
 kopia mapy z zaznaczeniem granic działki.
 do wniosku należy dołączyć pokwitowanie o wpłacie opłaty skarbowej
w wysokości 82 zł./ podstawa prawna – załącznik do ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej / Dz. U. Nr 225, poz.1635/część III,pkt.44.
- nie potrzebne skreślić.