` ```.."r-`"-^" - /-`

KANCELArirA,I4lryA
\1njvr:,:lu
dnia/)i.{\ nY
;n iu,o1,tu*u--.611-:
MAJATKOWE
OSWIADCZENIE
lY- ,
1{ytiiial.' '''.."r-'"-^"
......"..---..".
/-'
^c^hy ..r'4dzaiqcej i ^-r^nka ^€an"
^raz.e6ehy w@ieuiL-w6lt,
.^-l'l?'j1^ag^
gminnA ^c^hapr'u,n+
L
, d n i a2 6 - a 4 - 2 a r 1 |
Bydl 1no
(miejscowo56)
Uwaga:
1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego
wypelnieniakazdejz rubryk.
2. Je2eliposzczeg6lnerubryki nie znajdujqw konkretnymprzypadkuzastosowania,nalezywpisae
dotvczv".
!9
3. Osobaskladajqcaoswiadczenieobowiqzanajest okresli6przynaleznoscposzczeg6lnychskladnik6w
majqtkowych,dochod6wi zobowiqzafdo majqtkuodrebnegoi majqtkuobi9tegomat2efskq
wsp6lnoSciqmajqtkowq.
4. O6wiadczenie
maiqtkowedotyczymajqtkuw krajui za granicE,
5. Oswiadczeniemajqtkoweobejmujer6wniezwierzytelnoscipienig2ne.
6. W czQsciA o6wiadczeniazawartesa informacjejawne,w czesci B zas informacjeniejawnedotyczqce
adresuzamieszkania
skladajqcego
oswiadczenie
orazmiejscapoloZenianieruchomoSci.
czqscA
J a , n i z e jp o d p i s a n y ( a ) ,I F , - z f K J F , B z v K , L \ s K
(imionainazwiskooraznazwiskorodowe)
urodzony(a) 22 klriecieR
lroltD
1958 roku
;v Ny KOB" I\ CA KobV nj-o
w SLPSKU
!
.ulowr".C
tb-251
{ooy.ni^--
Woi
C-iny
Kooytni
d
(miejscezatrudnienia,
stanowisko
lubfunkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniuprowadzenia
gospodarczejprzezosoby pelniqcefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr'106,poz. 679, z 1998r. Nr
dzia+alnosci
113,poz. 715 i Nr 162,poz. 1126,21999r. Nr49, poz.483,z 2OOO
r. Nr26, poz.306 orazz 2OO2r. Nr '113,
poz.9U i Nr214, poz.1806)orazustawyz dnia I marca '1990r. o samorzadziegminnym(Dz. U. z 2OO1
r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2OO2r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.
1271 i Nr 214, poz. 1806),zgodniez aft. 24h tej ustavvyoswiadczam,2e posiadamwchodzqcew sklad
malzenskiejwsp6lnoscimajqtkowejlub stanowiqcem6j majqtekodrebny:
t.
Zasobypienig2ne:
-Srodkipienig2nezgromadzone
w waluciepolskiej:nie doryczy
- Srodkipienigznezgromadzone
wwalucieobcej: nie doryczy
- - - . . -. " - -,*,:.". t. -, ,i ." , ; i
- papleryWanOSCIOWe:
nie dotycz
--'
J)q-Jt-Aa.
Qn l.n
nae
O w.',$rsignformp Sp z o o e nail BoK@srgn'orn p rel 'h.
(]ot
(0-22)626 92 95 lo-22) 626 9? 97
",
il.
1. Dom o powierzchni:
2t-a m', o warto6ci.650 tys. zl
tytul prawny: wsp61wlasnos6 mal2eiska
2. Mieszkanie o powiezchni:
nie dotvczy
m
2,
o warto3ci: nie dotyczy
tytui prawny. nle aotyczy
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzaj gospodarstwa: produkcja
, powiezchnia: ok. t ha
ros f inna
o warto6ci: Boo rys. zi
fodzaj zabudowy:
siedLrsko
rofnicze
budynek mieszkalny
i
g a r a i , a w a - g a s p o o dr c z y
t y t u lp f a w n y : w s p o l w l a s n o s c m at 2 e n s < a
Z tegotytuluosiqgnqlem(glam)
w rokuubieglymprzych6di doch6dw wysokosci:
rlie
os iaqne lem
4. lnne nieruchomo5ci:
D o w i e r z c h n i a. .i e - ^ , w . ? v
o warto5ci. nla
tytul prawny:
.r^f\r-7v
nie dotyczy
ilt.
1. Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowychnie
nalezypodac liczbqi emitentaudzial6w:
dotvc zv
udzlalyte stanowiqpakietwigkszy ni2 10o/oudzial6ww sp6lce: nie dotvczv
Z tego tytulu osiqgnqlem(Qlam)
w roku ubieg{ymdoch6dw wysoko5ci: nie dotvczv
M.
1. Posiadamakcjew spolkachhandlowych-
nale2ypodac liczbQi emitentaakcji:
nre aot yczy
akcjete stanowiqpakietwiqkszyniZ 1oo/oakcjiw sp6lce. nre aor vczv
Z tego tytulu osiqgnqlem(elam)
wroku ubieglymdoch6dw wysokoSci: nie dorvczv
)"-ri--fU--
J,
V.
(nabylm6j malzonek,
Nabylem(am)
z wylqczeniem
mieniaprzynaleznego
do jego majEtku
jednosteksamorzEdu
odrgbnego)
od SkarbuPahstwa,innejpahstwowej
osobyprawnej,
terytorialnego,
ichzwiqzk6wlub od komunalnej
osobyprawnejnastgpujqce
mienie,kt6re
- nalezypoda6opismieniai datgnabycia,od kogo.
podlegalo
zbyciuw drodzeprzetargu
nie
dotvczv
vt.
'1.Prowadzedzialalno66gospodarczq2(nale2ypodac
formg prawnEi pzedmiot dzialalno6ci):
nre dotvczv
- osobiScie: nle dot yczy
-wsp6lnie
z innymlosobamr:n' e do 7.-,
Z tego tytuluosiqgnqtem(glam)
w roku ubieglympzych6d idoch6d w wysokoSci: nie ooevczv
2. Zarzqdzam
gospodarczq
dzialalnoSciq
pelnomocnikiem
lubjestemprzedstawicielem
takiej
(nale2ypoda6formgprawnEi przedmiot
dzia{alnoSci
dzialalnoSci):
nfe
ootvczv
- o s o b i S c i e :n i e d o r y c z y
-wsp6lnie
z innymiosobami. n. e ooLycz)
Z tego tytuluosiEgnElem(e{am)
w roku ubieglympzych6d idoch6d w wysokoSci: nie dotvczv
Mt.
1. W sp6lkachhandlowych
(nazwa,siedzibasp6lki). nie dotyczy
-jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy): nie dot_yczy
-jestem czlonkiemrady nadzorczej(od kiedy): nie dotyczy
-jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy)' nie dotyczy
Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam)
w roku ubieglymdoch6dw wysokosci: nie dorvczv
..
r ..,.:iiil.r
\,t ) ,t v --a-_ ._r1L9
i tl,.t,r' I t'ra:',i,:tl S,iiA
2. W sp6ldzielniach:
O www.signformpl Sp z o o , e,mail: BoK@signfotm pl,lel ltax. (0-22) 626 92 95. (O 22) 626 92 97
/ c ri
R' ',avl
J,
-jestemczlonkiemzarzEdu(odkiedy):
..t+.-e_...q9,!.y..9
?y
-jestem czlonkiemrady nadzorczdl"(od kiedy): nie doryczy
-yestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy): nie doryczy
Ztego tytulu osiqgnqlem(glam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysoko5ci: niq dotvczv
3. W fundacjachprowadzqcychdzialalnoSdgospodarczE l1e d9!y9zy
-jestemczlonkiemzazEdu (od kiedy): nie doryczv
-jestem czlonkiemrady nadzorczej(od kiedy): nle dotyczy
-jestem czfonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
..ittg...dot!:q,zy
Z tego tytulu osiqgnqlem(Qlam)
w roku ubieglymdoch6dw wysokosci: nie dorvczv
vIt.
Innedochody
osiqgane
z tytuluzatrudnienia
lubinnejdzialalno5ci
zarobkowej
lubzajgc,z podaniem
k w o t u z y s k i w a n y c hz k a 2 d e g ot y t u l u : w y n a g r o d z e n i e
za rok 2OIA przych6d
I51
542.,A0 zI
z tyt.
doch6d
zatrudnienia
155 813,28 zI
DC
Skladnikimieniaruchomego
powy2ej10000zlotych(w przypadku
o wartoSci
pojazd6w
mechanicznych
nale2ypodai markg,modeli rokprodukcji):
Renauft
Cf io
rok prod.2009
','. i
l. (' (-..i, i.l : li
r ; . . 1 , i !r . l - i r i i l l : i A r : ' : ' . ,
.
..i:...
j
-i\
,-tt
W,^t
1' tt),<-
i , i l ; r t ; r r t i r l rr r : ;i r ' : r ' s l r t
I c . o:t 2,o tt,t t
O w w w s i g n f o r mp l S p z o o , e , m a i l t 8 o K @ s i g n t o r mp l t e t / f a x l O - 2 2 )6 2 6g Z g S ,{ A - 2 2 )6 2 69 2 9 7
(
-f
X
pieniezneo wartoscipowyzej10 000zlotych,w tym zaciqgnigte
Zobowiqzania
kredytyi po2yczki
orazwarunkj,najakichzostalyudztelone
(wobeckogo,w zwiqzkuz iakimzdarzeniem,
w jakiej
wysokoSci):
!9, Lrlm na budowg domu mjeszkalneqo
0l
w wysokosci 65 690 CHF spiata
10 2003 roku do 3A A9 2A2A roku rala
42 Bi0,l0
cilF
kursu NBP na dziei
ny !i wysoko3cl
.?.,..5:-._Sly!.....ts.,"...,r".Pmpqyt
od
miesigczna !./r^jvsokosci ok- 13OC z1
31 grudnra 2010 roku 130 693,33 z1
50.000, Aa zI
zaci4qniety
w Banku pKO Bp
'-1.''.o-q'g?}e-1.'.y'..''S-lPPi.!}-'...''l3.'.!i].9'q?.'.'99I9.+.?..e-]]1*'...q.9s.Y...'Il9j.:.]:.3'
rat
w okresie
od 28 marca 2011 roku do 28 grudnia
2OI4 rak]
w wvsokosci
'l]l.1.9.F.tg9:ls]'..,r.9.!-y'.'P-o-'.'1....l-1].r..9.?':'...Ws.-..:.!-e.*']]...le...g'?.1.1'...1]....
zostal o 50 000,00 z].
q i ngu
.1......_U..qgyg....lS.e
zawarta
29 06 2AI2 roku rata
2 O1 0 r : ok u d o s D l a t
ptzez
moj4 Zong Anne
miesigczna
zostalo
I559,41
zI
na zakup
samochodu osoboweqcr
ng stanu na dzieri 31 qrudnia
32 148,8'1 zl
Powyzsze
oswiadczenie
skladamSwiadomy(a),
i2 na podstawie
art.233S 1 Kodeksu
prawdylubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wolnosci.
Rvdllno
26
A4 2AII
za podanienie-
ttt,z
L.
(miejscowoSC,
data)
NiewlaSciweskre5li6.
Nie dotyczy dziatalnosciwytworczej w rolnictwiew zakresie produkcjiro6linnejizwierzgcej, w formie izakresie gospodar- sIWaroozrnnego.
" Nie dotyczyrad nadzorczychsp6ldzielnimieszkaniowych.
'
pl Sp z o o , e mar| BoK@slgnfoffn pl, lel fax. (0-22) 626 92 95 (O-22)626 92 97
O w'v$,v.slgnform
'11no-tu s,A,e,le i5
2{,rAr'