Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą

…..……...……………………………………
Białystok, dnia ….......……………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę / rodzica
dziecka/ci lub członka rodziny *
1. Świadomy /a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ** Kodeksu karnego oświadczam,
że ………………………………..………………………………………..……………………………..
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
od dnia (miesiąca) …………………..……..….…… do dnia (miesiąca) …….……….………..………
jest zatrudniona / ny / prowadzi działalność na własny rachunek *** w kraju
.…………………………………………..………………………….……………………………….……
(nazwa kraju)
2. Osiągnął /ęła dochód netto **** :
a) w
roku
kalendarzowym 2014 w kwocie …………….…………..……..…….
przez okres
…………..……………….... miesięcy,
b) po
roku
kalendarzowym 2014 do dnia złożenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia
wychowawczego w kwocie ……………………………....…….……… z miesiąca następującego
miesiącu, w którym
po
dochód został osiągnięty i ubiega się / nie ubiega się*** o zagraniczne
świadczenia rodzinne.
3. Adres zamieszkania za granicą : …..…………………..…………….…………………..…….…...……
…………………………………………………………………..………………….…………….....……
4. Nazwa i adres zagranicznego pracodawcy lub nazwa, adres zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej
oraz numer ubezpieczenia społecznego za granicą ….………………………….…...…….……...……
……………………………………….……………………………….…………….……….…..….…....
……………………………………………………………………….…….…………………..…………
5. Oświadczam, że na moje dzieci są / nie są*** wypłacane świadczenia poza granicami Polski.
…….…….……………..…….……………….…………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*
**
***
****
rodzina to odpowiednio następujący członkowie rodziny: małżonkowie, rodzice dzieci, opiekun faktyczny dziecka oraz zamieszkujące
wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25
rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia
4 kwietnia
2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 162);
do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko; w przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest
pod opieką naprzemienną obojga rodziców rozwiedzionych lub żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, dziecko zalicza się
jednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców (art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w
wychowywaniu dzieci).
art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do lat 8.
właściwe zaznaczyć.
przychody pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia
społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.