Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa_organy

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW
STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW,
BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST
Miejsce składania
Prezydenta Miasta, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów jednostek
samorządu terytorialnego** zarządzonych na (podać datę wyborów):
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem,
bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:
T AK
NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, numer
PESEL – a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - oraz adres
zamieszkania wyborcy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
…………………………
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
……………………….
………………………………………………………………………
Pouczenie
W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
-przed dniem pierwszego glosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone;
- po dniu pierwszego glosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w glosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie
ono przeprowadzone.
W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, nie
obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
………………………………………..
*Niepotrzebne skreślić,
**Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m. st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta.
***Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
**** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.