WNIOSEK o udzielenie płatnego urlopu naukowego dla nauczyciela

................................................................
nazwisko i imię
................................................................
jednostka organizacyjna i stanowisko
WNIOSEK
o udzielenie płatnego urlopu naukowego
dla nauczyciela akademickiego
(raz na 7 lat)
A. Wniosek kandydata:
Cel urlopu naukowego:........................................................................................................
…..........................................................................................................................................
1. Proszę o udzielenie płatnego urlopu naukowego dla nauczyciela akademickiego na
okres ....... miesięcy - od dnia .....................do dnia ........................
2. W załączeniu przedkładam (zgodnie z § 77 ust. 2 Statutu APS) dokumenty
uzasadniające cel i potrzebę udzielenia płatnego urlopu naukowego.
3. Zobowiązuję się do złożenia sprawozdania po przyznanym urlopie naukowym z
dokonanych badań.
4. Oświadczam, że w czasie przebywania na urlopie naukowym nie będę wykonywać
dodatkowej pracy w ramach stosunku pracy poza jednym etatem w Akademii oraz nie
będę prowadzić działalności gospodarczej.
..........................................
data
.......................................................
podpis kandydata
B. Opinia dyrektora instytutu:
Popieram/nie popieram* podanie kandydata o udzielenie płatnego urlopu naukowego
w okresie od dnia ...................................... do dnia ........................................
Oświadczam, że urlop będzie/nie będzie* źródłem zakłóceń w realizacji zadań dydaktycznych
jednostki.
.........................................
.......................................................
data
podpis dyrektora instytutu
C. Stanowisko dziekana:
Popieram/nie popieram* podania kandydata o udzielenie płatnego urlopu naukowego
w okresie od ................................. do .................................
.........................................
Data
.......................................................
Podpis dziekana
DECYZJA REKTORA:
.........................................
Data
.......................................................
Podpis
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
Projekt zamierzonych badań wraz z harmonogramem.
2 recenzje ww. projektu badań w tym 1 opinia zewnętrzna.
Zakładane rezultaty i sposoby ich rozpowszechniania.
Wykaz dorobku naukowego.
Informacja o nie wykonywaniu dodatkowej pracy w ramach stosunku pracy poza jednym
etatem w Akademii oraz nie prowadzeniu działalności gospodarczej.
* niepotrzebne skreślić