(pieczątka jednostki zgłaszającej) - - Imię ojca** ul. ul. nr mieszkania
Transkrypt
(pieczątka jednostki zgłaszającej) - - Imię ojca** ul. ul. nr mieszkania
Załącznik nr 1. Wzór karty skierowania na kurs. ………………………...…., dnia …………… (pieczątka jednostki zgłaszającej) KARTA ZGŁOSZENIA straŜaka OSP na kurs w terminie 1. Imię** Nazwisko** r r 2. Data urodzenia** m m - d - d Imię ojca** Miejsce urodzenia** woj. Urodzenia** 3. Jednostka macierzysta** ul. 4. stanowisko** 5. Wyszkolenie poŜarnicze** 6. Wykształcenie ogólne podstawowe , zawodowe, techniczne, średnie, wyŜsze* 7. Adres zamieszkania** ul. nr domu nr mieszkania Miasto Kod pocztowy - Poczta 8. Wymagane dokumenty: /naleŜy dołączyć kserokopię w/w dokumentów/ a. dowód osobisty b. legitymacja słuŜbowa straŜaka OSP c. zaświadczenie lekarskie, stwierdzające stan zdrowia umoŜliwiający uczestniczenie w kursie Niewypełnienie powyŜszych pól lub niespełnienie warunków uczestnictwa w kursie powoduje wykreślenie z listy słuchaczy Kierowany straŜak posiada stan zdrowia umoŜliwiający czynny udział we wszystkich zajęciach objętych programem nauczania /pieczątka i podpis Komendanta/ * - niepotrzebne skreślić ** - wypełnić wielkimi literami wpisując kaŜdą literę oddzielnie Załącznik nr 1. Zaświadczenie lekaskie …………………., dnia ………………………….. (pieczątka zakładu) Wypełnić w przypadku braku waŜnego zaświadczenia lek.* ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE straŜaka OSP na kurs w terminie 1. Imię** Nazwisko** r r m m - 2. Data urodzenia** d - d Imię ojca** Miejsce urodzenia** woj. Urodzenia** 3. Adres zamieszkania** ul. nr mieszkania nr domu Miasto Kod pocztowy - Poczta 4. Rozpoznanie 5. Cel wydania zaświadczenia: Udział w szkoleniu podstawowym dla straŜaków ochotników. /pieczątka i podpis lekarza/ * - niepotrzebne skreślić ** - wypełnić wielkimi literami wpisując kaŜdą literę oddzielnie KARTA SKIEROWANIA NR ………. Pieczątka Urzędu Gminy Kieruję Pana/Panią na kurs z zakresu organizowany przez Komendę Powiatową PSP w Pabianicach w terminie od do . /pieczątka i podpis Głównego Księgowego/ /w przypadku płatnych kursów/