WNIOSEK i ZOBOWIĄZANIE Licencja A

Do Zarządu
Polskiego Związku Płetwonurkowania
WNIOSEK i ZOBOWIĄZANIE
Ja, niżej podpisany zwracam się z wnioskiem do Zarządu Polskiego Związku
Płetwonurkowania o wydanie licencji w płetwonurkowaniu sportowym
Licencja A - pływanie w płetwach (bez butli), hokej podwodny
Tu proszę wkleić
zdjęcie
Licencja B – tak jak lic. A + pływanie w płetwach z butlą (pływalnia)
legitymacyjne
Licencja C – wszystkie sporty CMAS
--- proszę zaznaczyć typ licencji ---
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i regulaminów Polskiego
Związku Płetwonurkowania oraz CMAS , w tym także do poddania się odpowiedzialności
dyscyplinarnej. W szczególności świadomy odpowiedzialności zobowiązuję się do nie stosowania
niedozwolonego dopingu i poddania się kontroli w tym zakresie.
..........................................
data i miejsce, podpis zawodnika)
KARTA INFORMACYJNA
Zawodnika PZPn
Dane obowiązkowe (niezbędne do wystawienia licencji)
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Adres – kod i miasto
Adres – ulica i nr
Przynależność klubowa
Dane wypełniane przez biuro PZPn
Informacja o załącznikach:
Zaświadczenie lekarskie
Zgoda rodziców (gdy niepełnoletni)
Kopia uprawnień (dla licencji typu B/C)
Numer nadanej licencji
.……….........................................
pieczęć klubu i podpis osoby upoważnionej
Projekt formularza : 2012 Robert Nowicz