Wniosek o przyznanie licencji zawodnika

Załącznik Nr 1 do Regulaminu
przyznawania
licencji zawodnika PZTri
WNIOSEK
o przyznanie licencji zawodnika Polskiego Związku Triathlonu na rok 20.....
Proszę o przyznanie licencji zawodnika Polskiego Związku Triathlonu :
1. Nazwisko i Imię.................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................................
3. Adres zamieszkania............................................................................................................
4.Klub.....................................................................................................................................
5. Numer aktualnie posiadanej licencji..................................................................................
6.Licencja na rok............... / Licencja jednorazowa*)
*) niepotrzebne skreslić
Do wniosku załączam:
1. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do uprawiania triathlonu wydane przez
lekarza uprawnionego do orzecznictwa sportowo-lekarskiego
2. Pisemną zgodę opiekuna prawnego na uprawianie triathlonu (dotyczy zawodników
niepełnoletnich)
3. Zdjęcie 3 x 4 cm podpisane na odwrocie
4. Kopia dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty licencyjnej.
Oświadczam, że zobowiązuję się przestrzegać Statut oraz Regulaminy Polskiego
Związku Triathlonu , a także Międzynarodowej i Europejskiej Unii Triathlonu.
Zobowiązuję się do poddania odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku
naruszenia wyżej wymienionych przepisów.
Oświadczam, że nie byłem karany karą dożywotniej dyskwalifikacji, nie
odbywam kary czasowej dyskwalifikacji, nie pozbawiono mnie licencji z powodu
niezdolności do uprawiania triathlonu ze względu na utratę zdrowia ani z powodu
rażącego naruszenia postanowień statutu i regulaminów PZTri, ITU i ETU.
Miejscowość............................dnia..................................
.............................................................
(własnoręczny podpis zawodnika)