Pan Burmistrz Mikołowa ZAWIADOMIENIE O REZYGNACJI Rodzaj

Mikołów, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pan
Burmistrz Mikołowa
ZAWIADOMIENIE O REZYGNACJI
Rodzaj zezwolenia/ numer zezwolenia:
....................................................................
Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
(w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółki cywilnej – adres/y/ zamieszkania)
....................................................................
Telefon kontaktowy (za zgodą wnioskodawcy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zawiadamiam:
 o likwidacji punktu sprzedaży / o zmianie rodzaju działalności punktu
sprzedaży / o zmianie składu osobowego wspólników spółki cywilnej
(niepotrzebne skreślić)
....................................................................
(adres punktu sprzedaży)
Ostatnim dniem sprzedaży napojów alkoholowych był dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do wniosku dołączam/y oryginał/y zezwoleń/nia nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
....................................
(czytelny podpis/podpisy)
Rodzaje zezwoleń:
A – do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo
B – pow. 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
C – pow. 18 zawartości alkoholu