Regulamin i Karta kwalifikacyjna 2014 Włochy

Regulamin obozu taneczno-sportowego organizowanego przez:
Szkołę Tańca Dance Hope
1. Obóz ma charakter taneczno-sportowy. Ma na celu doskonalenie umiejętności
tanecznych. Wszystkie zajęcia odbywać się będą na przygotowanej sali.
2. Uczestnik zobowiązuje się do przestrzegania ramowego porządku dnia i stawiania się
na punkty programu punktualnie.
3. Uczestnictwo w zajęciach oraz posiłkach jest dla wszystkich obowiązkowe.
4. Uczestnika obowiązuje bezwzględny zakaz oddalania się od grupy poza terenem
ośrodka i w czasie wolnym.
5. W czasie zajęć taneczno-sportowych, ze względu na bezpieczeństwo, uczestnicy
zobowiązani są ściśle stosować się do poleceń (instruktora, wychowawcy i kierownika
obozu) oraz prawidłowo je wykonać.
6. Każdy z uczestników obozu zobowiązany jest do poszanowania mienia obozowego,
jak również mienia miejsc, w których odbywają się zajęcia. Za każde uszkodzenie
mienia odpowiada finansowo rodzic lub opiekun prawny.
7. Na obozie ze względu na specyfikę, rzeczy cenne, wartościowe oraz pieniądze należy
przekazać do depozytu wychowawcom. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za
kradzieże i zniszczenie rzeczy nie oddanych do depozytu.
8. Na obozie DH obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu.
Zakupu, posiadania i palenia tytoniu. Zakupu, posiadania i zażywania narkotyków.
9. Na obozie DH obowiązuje zakaz odwiedzin osób spoza obozu bez zgody i wiedzy
kierownika obozu i wychowawcy, (nie dotyczy rodziców/opiekunów)
10. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu obozu uczestnik może zostać
skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym powiadomieniu rodziców
(opiekunów) wydalony z obozu na koszt własny lub rodziców/opiekunów.
11. Wszystkie odstępstwa od powyższych obowiązków wymagają akceptacji i zgody
kierownika obozu.
12. Niniejszy regulamin stanowi integralną część zgłoszenia uczestnika na obóz DH
Ja niżej podpisana/ny akceptuję regulamin obozu i zobowiązuje się go przestrzegać.
……………………………………….
………………………………..
Podpis rodziców/opiekunów
podpis uczestnika
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KOLONIE I OBÓZ MŁODZIEŻOWY WE WŁOSZECH
28.07. – 9.08 Marina Romea koło Rawenny, Turnus III
I.
WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
imię i nazwisko uczestnika ..................................................................................................
2. data i miejsce urodzenia ......................................................................................................
3. nr pesel .................................................. 4. nr dok. tożsamości ...........................................
5. adres zamieszkania .............................................................................................................
6. tel. kontaktowe do rodziców/opiekunów uczestnika obozu ..............................................
7. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we
wszystkich zajęciach ruchowych i programowych.
8. Stwierdzam że podałam/em w niniejszej karcie obozowej wszystkie znane mi informacje
o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki
9. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję że:
1.
 uczestników obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania, i używania
tytoniu, alkoholu, narkotyków i środków odurzających
 w przypadku naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika
z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców
 rodzice są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko
10. W
przypadku podejrzenia uczestnika o spożywanie alkoholu lub narkotyków wyrażam
zgodę na przeprowadzenie badania alkomatem lub testami narkotykowymi przez kadrę
obozową.
11. Informuję że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję:
 regulamin obozu zamieszczony na stronie 4
 program obozu oraz warunki uczestnictwa
…………………………
…………………………
…………………………
miejscowość i data
podpis matki/opiekuna
podpis ojca/opiekuna
UWAGA: WYPEŁNIONĄ KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ UCZESTNIKA
PROSIMY ODDAĆ WYCHOWAWCY NA ZBIÓRCE W DNIU WYJAZDU
LUB NA ZEBRANIU INFORMACYJUNUM/ORGANIZACYJNYM
Szkoła tańca Dance Hope
ul. Abramowskiego 20 m 37, 90-355 Łódź
Tel. 507454257 [email protected] www.dancehope.pl
II. INFORMACJE ROZICÓW/OPIEKUNÓW O DZIECKU I JEGO ZDROWIU:
Choroby przewlekle lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby serca,
nerek inne .......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dolegliwości lub objawy które występują ostatnio u dziecka:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi,
częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel,
szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne
inne: ................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu
itp): ..................................................................................................................................
Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę): ......................................................
........................................................................................................................................
Czy dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, inne: .................
........................................................................................................................................
Jak znosi jazdę: pociągiem: dobrze/źle autokarem: dobrze/źle ................................
........................................................................................................................................
Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka .................................................................
........................................................................................................................................
Nazwa adres szkoły/uczelni: .......................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................................... tel ..........................................
Oświadczam że dziecko:
Umie/nie umie pływać, wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na korzystanie z basenu
a, także kąpieliska na plaży.
Stwierdzam że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie, w razie
zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje i podawanie leków.
……………………
miejscowość i data
……………………
podpis matki/opiekuna
………………………
podpis ojca/opiekuna
Szkoła tańca Dance Hope
ul. Abramowskiego 20 m 37, 90-355 Łódź
Tel. 507454257 [email protected] www.dancehope.pl
III. INFORACJE O SZCZEPIENIACH I PRZEBYTYCH CHOROBACH:
Wypełniają rodzice/opiekunowie na podstawie aktualnej książeczki zdrowia.
Przebyte choroy zakaźne (podać rok): odra ........................ ospa .........................................
różyczka .................... świnka........................... inne ................................................................
Szczepienia ochronne: tężec .................. błonica ................................ dur…………………..
Inne uwagi: ..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………
miejscowość i data
…………………………..
podpis matki/ojca/opiekuna
IV. . INFORMACJE LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA
(wypełnia lekarz lub rodzic – opiekun prawny)
Wyrażam zgodę na udział w obozie (imię i nazwisko uczestnika)…………………………...
…………………………………………………………………………………………….
i oświadczam że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w
intensywnych ćwiczeniach fizycznych.
……………………
miejscowość data
…………………………
podpis i pieczęć Lekarza
Pkt. V i VI wypełnia Opieka medyczna i opiekun na koniec obozu.
V.
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………
miejscowość, data
……………………………….
podpis lekarza lub pielęgniarki
VI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWACY. INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU NA OBOZIE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………
miejscowość, data
……………………………………….
podpis wychowawcy lub instruktora
Szkoła tańca Dance Hope
ul. Abramowskiego 20 m 37, 90-355 Łódź
Tel. 507454257 [email protected] www.dancehope.pl