kwestionar technikum ge kwestionariusz osobowy ucznia technikum

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
TECHNIKUM GEODEZYJNO-BUDOWLANEGO
GEODEZYJNO BUDOWLANEGO
„EDUKACJA”
ROK SZKOLNY 2015/16
DANE UCZNIA
Nazwisko
Imię (imiona)
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
województwo:
kod pocztowy:
gmina:
miejscowość:
Adres zamieszkania
ulica:
nr domu:
Adres zameldowania
należy podać w przypadku, gdy adres jest
inny niż adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH UCZNIA
Imię i nazwisko
ojca/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania
ojca /opiekuna prawnego
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu
Adres do korespondencji
ojca /opiekuna prawnego
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres zamieszkania
Telefon kontaktowy i e-mail
ojca/opiekuna prawnego
Miejsce pracy
ojca/ opiekuna prawnego
Imię i nazwisko
matki/ opiekunki prawnej
Adres zamieszkania
matki/opiekunki prawnej
telefon:
e-mail:
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres ojca/prawnego opiekuna
Adres do korespondencji
matki/opiekunki prawnej
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres zamieszkania
telefon:
e-mail:
Technikum Geodez
odezyjno-Budowlane „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300
300 Bielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
Strona 1
Telefon kontaktowy i e-mail
matki/ opiekunki prawnej
Miejsce pracy
matki /opiekunki prawnej
Drugi język obcy – obowiązkowy*
proszę podkreślić wybrany język
Posiadam orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności
proszę podkreślić właściwą odpowiedź
niemiecki / francuski / hiszpański / włoski
tak – grupa ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………………..……………..
nie
Posiadam orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej
pedagogicznej
o kształceniu specjalnym
tak
proszę
roszę podkreślić właściwą odpowiedź
nie
Proszę załączyć kserokopię orzeczenia.
Informacja zostanie wykorzystana tylko i wyłącznie do celów sprawozdawczych PFRON
Deklaruję chęć uczestniczenia
w zajęciach z religii/etyki
tak - religia
tak - etyka
proszę podkreślić właściwy wybór
* Warunkiem organizacji lektoratu z danego języka jest wybranie go przez co najmniej 8 osób.
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w imprezach organizowanych przez szkołę.
2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów związanych z działalnością
Centrum EDUKACJA.
3. Oświadczam, że w przypadku dziecka zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka zgadzam się na
udzielenie mu niezbędnej pomocy przedmedycznej i medycznej. Zezwalam na przewiezienie dziecka do
placówki medycznej, szpitala. Oświadczenie obowiązuje na czas pobytu dziecka w szkole oraz na
wycieczkach, wyjściach, imprezach organizowanych przez szkołę.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez Dyrektora Technikum GeodezyjnoGeodezyjno
Budowlanego EDUKACJA
ACJA w Bielsku-Białej
Bielsku
danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w celach
związanych z: procesem rekrutacji, działalnością dydaktyczno-wychowawczą
dydaktyczno wychowawczą i opiekuńczą szkoły oraz
z udziałem w konkursach szkolnych i pozaszkolnych naszego dziecka (zgodnie z ustawą
stawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. - Dz. U. nr 133 poz. 833).
.................................................... dnia ........................... 2015 r.
(miejscowość)
...........................................................
................................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej oświadczam, że powyższe informacje są zgodne
z prawdą.
.................................................... dnia ........................... 2015 r.
...........................................................
.............................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Strona 2
(miejscowość)
Technikum Geodez
odezyjno-Budowlane „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300
300 Bielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
ZAŁĄCZNIKI DO KWESTIONARIUSZA OSOBOWEGO UCZNIA
Uwaga! Wypełnia przedstawiciel Technikum Geodezyjno-Budowlanego „EDUKACJA”
data przyjęcia
dokument
3 zdjęcia (podpisane imieniem i nazwiskiem)
Kserokopia
serokopia dowodów osobistych rodziców / opiekunów prawnych (obie strony)
Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum
Oryginał zaświadczenia z OKE o wynikach egzaminu gimnazjalnego
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu
geodety
Karta zdrowia
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
psychologiczno
(jeżeli dotyczy)
Potwierdzam przyjęcie ww. załączników
Podpis przedstawiciela TGB EDUKACJA
POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW PRZEZ UCZNIA
Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum
Oryginał zaświadczenia z OKE o wynikach
egzaminu gimnazjalnego
data i podpis ucznia
Strona 3
Karta zdrowia
Technikum Geodez
odezyjno-Budowlane „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300
300 Bielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent