Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Gimnazjum im. Czesława

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Gimnazjum im. Czesława Miłosza w Topoli Królewskiej
w roku szkolnym 2016/2017
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Seria i numer paszportu
lub innego dokumentu
potwierdzającego
tożsamość
(w przypadku braku nr
PESEL)
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod Pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka
Adres e-mail
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”, wpisać właściwą odpowiedź )
Laureat lub finalista konkursu przedmiotowego o zasięgu co najmniej wojewódzkim (proszę zaznaczyć
znakiem X odpowiednio odpowiedź LAUREAT lub FINALISTA oraz wpisać nazwę
i zasięg
konkursu)
Nazwa i zasięg konkursu
1.
Laureat
Finalista
W gimnazjum obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata
Kandydat pochodzi z wielodzietnej rodziny
2.
Ilość rodzeństwa kandydata
3.
Ocena zachowania kandydata za pierwszy okres klasyfikacyjny
VI szkoły podstawowej
w kl.
Kandydat odnosi sukcesy w konkursach przedmiotowych, artystycznych,
sportowych:
ogólnopolskie,
4.
wojewódzkie
powiatowe
Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów
kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.
Oświadczam, że:
1)
2)
3)
wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późniejszymi zmianami).
……………………………………….
Data i podpis matki/ opiekunki prawnej
…………………………………………
Data i podpis ojca/opiekuna prawnego
………………………………………
Imię i nazwisko kandydata
INFORMACJE DODATKOWE
1. W szkole podstawowej dziecko uczyło się języków obcych:


……………………………………………………… nazwa języka/liczba lat nauki
……………………………………………………… nazwa języka/liczba lat nauki
2. W gimnazjum dziecko chciałoby uczyć się języków obcych:


Język ……………………grupa kontynuacyjna
Język ……………………grupa poczatkująca lub kontynuacyjna (właściwe podkreślić)
3. Preferowany wybór klasy z innowacją pedagogiczną: (proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
4. Wybór klasy z innowacją pedagogiczną (proszę podkreślić wybraną klasę, jeśli w punkcie 3 wskazano
TAK)
Klasa politechniczna- Pasjonaci programowania i eksperymentu. Nauki ścisłe kluczem do sukcesu
Klasa przedsiębiorcza- Ekonomia na co dzień
Klasa językowo- humanistyczna Globetrottersi, czyli ciekawi świata
5. Deklaracja rodziców/ prawnych opiekunów dotycząca udziału dziecka w lekcjach religii (proszę
podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
6. Dodatkowe dane o dziecku na podstawie art. 20 z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o
systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
Opieka Poradni Specjalistycznych. Czy dziecko posiada:



opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
orzeczenie o niepełnosprawności
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
(Przy zaznaczeniu odpowiedzi TAK proszę dołączyć kopie: opinii PPP/orzeczenia)
7. Informacje mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole np. stan zdrowia dziecka,
szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
8. Inne uwagi rodziców/ prawnych opiekunów
……………………………………………………………………………………………….………………………
……………………..………………………………………………………….……………………………………..
…………………………………….
Podpis matki/ opiekunki prawnej
…………………………………………
Podpis ojca/ opiekuna prawnego