KARTA ZDROWIA UCZNIA2

Strona 1
Inne
I miesiączka w wieku
UL
Data
UP
Słuch
Wynik
Data
Widzenie barw
Odbicie światła
na rogówkach
Cover test
Widoczny
Data
Zez
KARTA ZDROWIA UCZNIA
(pieczęcie gabinetów profilaktycznych, data utworzenia / wpływu dokumentacji)
imię i nazwisko:
(PESEL)
imię i nazwisko w przypadku zmiany:
(PESEL w przypadku zmiany)
adres, telefon:
(data urodzenia)
adres, telefon w przypadku zmiany:
PŁEĆ: K
/
M
KWALIFIKACJA DO WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
Data
Grupa
Zalecenia
PROBLEM ZROWOTNY, SZKOLNY, SPOŁECZNY
Czytelny podpis
plg. / hig.
Stóp płasko
koślawych
Koślawości
kolan
Kifozy
piersiowej
Data
Centyl
Wynik
Data
OL
OP
BMI / Centyl
Kg
Masa ciała
Centyl
Data
Ostrość wzroku
Cm
Rodzaj
Imię i nazwisko u ucznia:
Ciśnienie tętnicze
krwi
Wysokość
ciała
Wiek
Skoliozy
Test do wykrywania
Data
Data
Strona 1
Im ię i nazwis k o uc znia:………………………………………………………………
Im ię i nazwis k o uc znia:………………………………………………………………
WYWIADY ŚRODOWISKOWE
PRZEBYTE CHOROBY
Rok Ŝycia
Data
Rodzaj
Wnioski
OBSERWACJE PIELĘGNIARKI I WYDANE ZALECENIA
Klasa/ wiek
Obserwacje, zapisy bieŜące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis
Wkleić: karty badania rozwoju i zdrowia ucznia, wyniki badań specjalistycznych, inne dokumenty
Data
Strona 2
INNE UWAGI
Data
Od kogo
Strona 2