karta zdrowia ucznia

Strona 4
Inne
I miesiączka w wieku
UL
UP
Data, podpis
Data, podpis
SŁUCH
WYNIK
WIDZENIE BARW
Odbicie światła
na rogówkach
Cover test
Widoczny
Data, podpis
ZEZ
Uwagi:
KARTA ZDROWIA UCZNIA
Gabinet Profilaktyki
Zdrowotnej i Pomocy
Przedlekarskiej VITA MEDIS
w:
Kod świadczeniodawcy:
3122024
(oznaczenie świadczeniodawcy, oznaczenie gabinetu, nazwa szkoły, data utworzenia/wpływu dokumentacji)
Imię i nazwisko:
Adres, telefon:
Data urodzenia:
PESEL:
_ _-_ _-_ _ _ _
Płeć: K/M
___________
Zmiany danych: (jeśli wystąpi)
Imię i nazwisko ucznia:
BMI
[kg]
/[m2]
Ciśnienie
tętnicze krwi
Zaburzenia układu ruchu
Stopy płasko koślawe
Koślawość kolan
Kifoza piersiowa
Skolioza
Data
Centyl
Wynik [mm/Hg]
Data
OL
OP
DATA
Ostrość wzroku
Podpis pielęgniarki:
Masa ciała
Centyl
Centyl
Wynik
Wysokość
ciała
Kg
Centyl
Cm
WIEK BADANEGO (r.ż+m)
DATA BADANIA
PROBLEM ZDROWOTNY, SZKOLNY, SPOŁECZNY
DATA
RODZAJ
DATA
GRUPA
KWALIFIKACJA DO WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
ZALECENIA
Strona 1