ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU

Będzin, dnia
(nr rejestru organu nadzoru budowlanego)
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Architektury
Starostwa Powiatowego w Będzinie
42-500 Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17
(pieczęć wpływu)
(znak sprawy)
INWESTOR:
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
zamieszkały (a) /z siedzibą
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
(nr mieszkania)
(numer domu)
(nr mieszkania)
pełnomocnik:
(imię i nazwisko)
adres korespondencyjny
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
Na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z
2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) zawiadamiam,
1
że w dniu R R R R – MM– D D
zamierzam dokonać zmiany sposobu użytkowania
(nie wymagającej wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem uzyskania
pozwolenia na budowę)
(nazwa i rodzaj całego projektowanego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów)
(dotychczasowy sposób użytkowania obiektu)
1
Termin rozpoczęcia prac budowlanych powinien być nie krótszy niż 30 dni od dnia złożenia zgłoszenia
Strona 1 z 2
* PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI
adres inwestycji:
(miejscowość)
(nr posesji)
(ulica)
oznaczenie działki ewidencyjnej:
(numer działki wg ewidencji gruntów i budynków)
(karta mapy)
(obręb ewidencyjny)
(jednostka ewidencyjna)
2
Do zgłoszenia dołączam :
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
a)
odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby uprawnione
(w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna),
b)
zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia takiej działalności),
1)
do
reprezentacji
podmiotu
2)
zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami
obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną i kompletną decyzję o warunkach zabudowy (w okresie jej
ważności), jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym – zawierającą część tekstową i
graficzną oraz wyniki analizy funkcji oraz cech zabudowy i zagospodarowania terenu (z pieczęcią urzędu gminy stwierdzającą jej ostateczność),
3)
ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z 2008-10-03
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (w
okresie jej ważności), jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o ochronie środowiska (z pieczęcią urzędu gminy stwierdzającą jej ostateczność),
4)
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub
budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu
użytkowania,
5)
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym
wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi,
6)
w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu lub zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej
warunki bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności,
7)
kserokopię uprawnień projektanta i zaświadczenie o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualne na dzień opracowania ekspertyzy,
8)
w zależności od potrzeb - pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami,
9)
kopię aktualnej mapy obejmującej granice własności oraz zabudowania i uzbrojenie terenu – z zaznaczeniem lokalizacji obiektu,
(np. kolorowy wydruk mapy z geoportalu – ogólnodostępnego na stronie internetowej http://geo.powiat.bedzin.pl lub kopie aktualnych map:
zasadniczej i ewidencyjnej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego bądź kopię aktualnej mapy do celów projektowych),
10)
w zależności od potrzeb – ostateczną decyzję o wyłączeniu gruntu z produkcji rolniczej,
11)
upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu (pełnomocnictwo) – wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł od każdego stosunku
pełnomocnictwa3,
12)
w przypadku obiektów wpisanych do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków – pozwolenie na prowadzenie robót
budowlanych, wydane przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Katowicach.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 1997-08-29 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie przez Starostę Będzińskiego (Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie zs. w Będzinie przy ul. Ignacego Krasickiego 17)
danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
Adnotacja o opłacie skarbowej
Czynność urzędowa objęta niniejszym wnioskiem nie podlega opłacie
skarbowej jako niewymieniona w wykazie przedmiotów opłaty skarbowej
określonej załącznikiem, o którym mowa w art. 4 ustawy o opłacie
skarbowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r., poz. 1282, z późn. zm.)
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
(numer telefonu kontaktowego)
(podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami)
POUCZENIE
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych.
Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia
właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego
w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
2
3
Niepotrzebne skreślić
Składający wniosek zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej nie później niż w ciągu 3 dni od chwili złożenia wniosku
Strona 2 z 2
22 października 2014