WNIOSEK o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę

Będzin, dnia
(nr rejestru organu nadzoru budowlanego)
WNIOSEK
o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Architektury
Starostwa Powiatowego w Będzinie
42-500 Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17
(pieczęć wpływu)
(znak sprawy)
INWESTOR:
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
zamieszkały (a) /z siedzibą
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
(nr mieszkania)
(numer domu)
(nr mieszkania)
pełnomocnik:
(imię i nazwisko)
adres korespondencyjny
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
Na podstawie art. 32, art. 33 i art. 36a ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst
jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na
budowę udzielonego decyzją:
z dnia:
nr
wydaną przez:
(nazwa organu administracji architektoniczno-budowlanej wydającego pozwolenie na budowę)
obejmującą zamierzenie budowlane pod nazwą:
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
Strona 1 z 2
* PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI
adres inwestycji:
(miejscowość)
(nr posesji)
(ulica)
oznaczenie działki ewidencyjnej:
(numer działki wg ewidencji gruntów i budynków)
(karta mapy)
(obręb ewidencyjny)
(jednostka ewidencyjna)
Zmiany w stosunku do zatwierdzonego projektu budowlanego:
(wskazać zmiany w stosunku do zatwierdzonego projektu budowlanego)
1
Do wniosku dołączam :
2
1)
2)
dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej ,
3
cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z :
a)
opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, stosownie do potrzeb,
b)
oceną techniczną obejmującą, w uzasadnionych wypadkach, także ocenę aktualnych warunków geologiczno-inżynierskich i stan posadowienia
obiektu budowlanego,
c)
informacją dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego,
d)
oświadczeniem projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami
wiedzy technicznej, o którym mowa w art. 20 ust. 4 ustawy – Prawo budowlane,
projekt winien być uzgodniony przez rzeczoznawców i organy wymagane obowiązującymi przepisami szczególnymi,
3)
kserokopię uprawnień projektanta i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania
projektu,
4)
kserokopię uprawnień sprawdzającego i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania
projektu,
5)
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
a)
odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu (w przypadku, gdy
inwestorem jest osoba prawna),
b)
zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia takiej działalności),
6)
ostateczną i kompletną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (w okresie jej ważności), jeżeli jest ona wymagana zgodnie z
przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym – zawierającą część tekstową i graficzną oraz wyniki analizy funkcji i cech zabudowy i
zagospodarowania terenu (z pieczęcią urzędu gminy stwierdzającą jej ostateczność),
ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z 2008-10-03 o
udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (w
okresie jej ważności), jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o ochronie środowiska (z pieczęcią urzędu gminy stwierdzającą jej ostateczność),
specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu (pełnomocnictwo) – wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł od każdego stosunku
2
pełnomocnictwa ,
w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków –
pozwolenie na prowadzenie tych robót wydane przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Katowicach,
kopię decyzji o pozwoleniu na budowę,
dziennik budowy – do wglądu.
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 1997-08-29 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie przez Starostę Będzińskiego (Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie zs. w Będzinie przy ul. Ignacego Krasickiego 17)
danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
Adnotacja o opłacie skarbowej
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
(numer telefonu kontaktowego)
(podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami)
1
2
3
Niepotrzebne skreślić
Składający wniosek zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej nie później niż w ciągu 3 dni od chwili złożenia wniosku
Wszystkie dokumenty załączone do projektu powinny być poświadczone przez projektanta za zgodność z oryginałem
22 października 2014
Strona 2 z 2