OświadcZenie rOdZiców/Opiekunów O wyrażeniu

Załącznik nr 4
Oświadczenie rodziców/opiekunów
o wyrażeniu zgody na bezpłatne
wykorzystanie wizerunku/głosu dziecka
w klipie oraz na udostępnienie danych
podopiecznego na potrzeby
7. edycji konkursu Nakręć wiersz 2014
My, niżej podpisani, w związku z wystąpieniem naszego dziecka / podopiecznego
…………………………………………….....................................................................................................................
(imię i nazwisko uczestnika)
w klipie...........................................................realizowanym przez zespół..........................................
1. Na podstawie art. 81 ust 1. ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn.
zm.) o prawie autorskim i prawach pokrewnych, wyrażamy zgodę na wykorzystanie wizerunku/
głosu naszego dziecka/podopiecznego oraz na nieodpłatne jego utrwalenie w działaniach multimedialnych przeprowadzanych przez Biuro Literackie, dalej nazywane Organizatorem, z siedzibą
we Wrocławiu w lokalu przy Przejściu Garncarskim 2, w ramach konkursu „Nakręć wiersz”.
2. Wyrażamy ponadto zgodę na wykorzystanie wizerunku/głosu naszego dziecka/podopiecznego
przez Organizatora lub przez inne osoby działające na zlecenie Organizatora, w tym na obrót egzemplarzami utworów, na których utrwalono ten wizerunek/głos, oraz na zwielokrotnianie jego
wizerunku/głosu wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie
oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach prac nad realizacją materiałów konkursowych.
3. Wyrażamy zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez Organizatora wizerunku/głosu naszego
dziecka/podopiecznego bez ograniczeń terytorialnych i czasowych za pośrednictwem dowolnego
medium bez każdorazowego potwierdzania tej zgody.
4. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku/głosu zgodnie z niniejszym Oświadczeniem nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw.
5. Ponadto wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszego dziecka/podopiecznego na
cele związane z przeprowadzeniem konkursu „Nakręć wiersz”, przeprowadzeniem uroczystości finałowych i wręczenia nagród oraz publikację wyników konkursu „Nakręć wiersz”, a także działaniami promocyjnymi związanymi z konkursem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………
Podpis
str 1
…………………………………
Data, miejscowość