ubezpieczenie gap fakturowy oświadczenie

UBEZPIECZENIE GAP FAKTUROWY
WIADCZENIE
Dane klienta
Pojazd
: .........................................................
Marka
Model
Nr Rejestr
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
WA NA INFORMACJA DLA KLIENTA
W przypadku gdy jakakolwiek informacja dostarczona do Zak adu Ubezpiecze
lub do Administratora przez Pana/Pani lub kogokolwiek wyst puj cego w Pana/Pani
imieniu, jest nieprawdziwa lub je li nie dostarczy Pan/Pani informacji mog cej
mie istotny wp yw na podj cie przez Zak ad Ubezpiecze decyzji o udzieleniu pokrycia
w ubezpieczeniu GAP, Pana/Pani prawo do korzystania z przywilejów wynikaj cych
z tego ubezpieczenia zostanie uniewa nione.
DEKLARACJA KLIENTA
Potwierdzam, e zdecydowa em si na zakup ubezpieczenia GAP dla pojazdu
wyszczególnionego powy ej oraz, e pojazd nie bra udzia u w adnym wypadku
komunikacyjnym, ani adnym innym zdarzeniu mog cym powodowa odpowiedzialno
zak adu ubezpiecze lub, który mia by wp yw na obni enie warto ci pojazdu od
momentu jego zakupu do dnia zawarcia ubezpieczenia.
Podpis
…………………………..
Imi i Nazwisko czytelnie
Data ..............................
…………………………..