Wniosek o refundację

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW PRZEJAZDU
w ramach realizowanego przez Powiat Rypiński projektu pt. „Staż zawodowy szansą
na zdobycie nowych umiejętności” z Osi Priorytetowej 10.00.00 Innowacyjna edukacja,
Działania 10.02.00 Kształcenie ogólne i zawodowe, Poddziałania 10.02.03 Kształcenie
zawodowe, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na
lata 2014-2020, złożonego w ramach konkursu nr RPKP.10.02.03-IZ.00-04-003/15
i współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
§1.
Informacje ogólne
W ramach projektu „Staż zawodowy szansą na zdobycie nowych umiejętności”
przewiduje się zwrot kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania stażysty do
pracodawcy.
Zwrot kosztów dojazdu można otrzymać na podstawie przedstawionych biletów lub
na podstawie oświadczeń dotyczących wykorzystania w tym celu samochodu
prywatnego.
Koszty dojazdu na staż są zwracane tylko do równowartości kwot biletów
miesięcznych szkolnych II klasy środkami transportu publicznego (kołowego lub
szynowego) na danej trasie.
Koszty dojazdu będą wyceniane na podstawie cennika biletów miesięcznych
szkolnych, przedstawionego przez operatora komunikacji publicznej – (KujawskoPomorski Transport Samochodowy S.A.) oraz na podstawie długości pokonywanej
trasy.
§2.
Procedura wypłaty kosztów dojazdu
Stażysta zobowiązuje się przekazać do Biura projektu, które znajduje się w Starostwie
Powiatowym w Rypinie przy ul. Warszawskiej 38, 87-500 Rypin, pokój nr 114,
niezbędne dokumenty do rozliczenia kosztów dojazdu do miejsca odbywania stażu tj.
wniosek o zwrot kosztów dojazdu stażu wraz z biletami przejazdowymi (tam i z
powrotem). Dodatkowym potwierdzeniem jest lista obecności stażysty.
Koszt dojazdu może być rozliczany na podstawie użycia własnego lub użyczonego
samochodu osobowego. Wówczas koszt dojazdu jest ustalany na podstawie długości
trasy oraz cennika biletów miesięcznych szkolnych przedstawionego przez KujawskoPomorski Transport Samochodowy S.A, po przedstawieniu przez stażystę stosownych
dokumentów do Biura projektu tj. wniosek o zwrot kosztów dojazdu, oświadczenie o
wykorzystaniu samochodu prywatnego do dojazdu na staż oraz umowa użyczenia
samochodu, jeśli dotyczy.
Niezbędne formularze będą dostępne w Biurze projektu oraz na stronie internetowej
www.powiatrypinski.pl , w zakładce: Projekty realizowane 2014-2020 – „Staż
zawodowy szansą na zdobycie nowych umiejętności”.
Rozliczenie dotyczące zwrotu kosztów dojazdu należy składać do Biura projektu po
zakończeniu stażu, najpóźniej do 22 sierpnia 2016 roku.
Po sprawdzeniu kompletności i poprawności dokumentacji, Biuro projektu zatwierdza
wypłatę środków i dokonuje wypłaty gotówkowej w terminie 14 dni od daty
zatwierdzenia.
6. Wypłata będzie dokonywana w formie gotówkowej w kasie Starostwa Powiatowego
w Rypinie.
7. Złożenie niekompletnych dokumentów lub złożenie ich po wyznaczonym terminie,
spowoduje niewypłacenie przez Organizatora stażu zwrotu kosztów dojazdu.
8. Stażyście, który będzie odbywał staż w obrębie tej samej miejscowości, w której
mieszka, nie przysługuje zwrot kosztów dojazdu.
9. Organizator stażu zastrzega sobie możliwość wstrzymania refundacji, o ile nie posiada
środków finansowych na koncie projektu. W takim przypadku zwrot kosztów zostanie
niezwłoczne dokonany w momencie otrzymania środków od Instytucji Zarządzającej.
10. Organizator stażu ma prawo sprawdzić wiarygodność danych przedstawionych przez
stażystów, prosząc o dodatkowe dokumenty lub weryfikując dane w odpowiednich
instytucjach.
§3.
Postanowienia końcowe
1. Stażysta, ubiegający się o zwrot kosztów dojazdu, jest zobowiązany do respektowania
zasad niniejszego regulaminu.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem decyduje Organizator stażu,
w porozumieniu z Instytucją Zarządzającą.
3. Regulamin wchodzi w życie z dniem 18 lipca 2016 roku.
4. Organizator zapewnia sobie prawo zmiany regulaminu w przypadku konieczności
dostosowania go do wytycznych związanych z realizacją projektu.
Wykaz dokumentów wymaganych do rozliczenia kosztów dojazdu:
1) Stażysta dojeżdża autobusem/busem/koleją:
• wniosek o zwrot kosztów dojazdu;
• bilety od operatora komunikacji publicznej.
2) Stażysta dojeżdża samochodem własnym:
• wniosek o zwrot kosztów dojazdu;
• oświadczenie o zwrocie kosztów za dojazd samochodem prywatnym;
• kserokopia prawa jazdy;
• kserokopia dowodu rejestracyjnego.
3) Stażysta dojeżdża użyczonym samochodem:
• wniosek o zwrot kosztów dojazdu;
• oświadczenie o zwrocie kosztów za dojazd samochodem prywatnym;
• kserokopia prawa jazdy;
• kserokopia dowodu rejestracyjnego;
• umowa użyczenia samochodu.
4) Stażysta jest dowożony przez członka rodziny samochodem prywatnym:
• wniosek o zwrot kosztów dojazdu;
• oświadczenie o zwrocie kosztów za dojazd samochodem prywatnym;
• kserokopia dowodu rejestracyjnego.
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
Ja niżej podpisany/a
....................................................................................................................................................
przedkładam dokumenty uprawniające do zwrotu kosztów za dojazd na staż, realizowany
w ramach projektu „Staż zawodowy szansą na zdobycie nowych umiejętności” z Osi
Priorytetowej 10.00.00 Innowacyjna edukacja, Działania 10.02.00 Kształcenie ogólne
i zawodowe, Poddziałania 10.02.03 Kształcenie zawodowe, Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020., złożonego
w ramach konkursu nr RPKP.10.02.03-IZ.00-04-003/15 i współfinansowanego
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa.
Staż odbywałem/odbywałam w…………………………………………………………………………………………….
(wpisać nazwę pracodawcy)
Na stażu byłem obecny/obecna…………………….....dni.(wpisać ilość dni na stażu)
Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie:
....................................................................................................................................................
W przypadku kiedy dojazdy odbywały się samochodem prywatnym dodatkowo należy podać
liczbę kilometrów jednego przejazdu - ………..km
Wykorzystywany środek transportu: (zaznaczyć właściwy środek transportu)


prywatny samochód
środki transportu publicznego (kołowego, szynowego)
Powyższe oświadczenie składam świadoma/y, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi odpowiedzialność karna.
............................................
Miejscowość, dnia
……….........................................
Podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE
zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym
Ja, ........................................................................................................................................,
niniejszym oświadczam, że dojeżdżałem/am) na staż zawodowy organizowany w ramach
projektu pt. „Staż zawodowy szansą na zdobycie nowych umiejętności”, prywatnym
samochodem marki ................................................................................................................
o numerze rejestracyjnym..........................................,
pojemność silnika…….................................
Proszę o zwrot poniesionych kosztów do wysokości równowartości ceny biletu miesięcznego
szkolnego, ustalonego na podstawie cennika operatora komunikacji publicznej.
Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie:
..............................................................................................
liczba km jednego przejazdu - .................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara odpowiedzialność karna.
…..……………............................
miejscowość,dnia
................................................................
podpis uczestnika projektu
UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU
zawarta w dniu .............................. w miejscowości................................................... pomiędzy:
1)...............................................................................zamieszkałym(ą).........................................
legitymującym(ą) się dowodem osobistym..............................................(wpisać serię i numer),
wydanym przez ...................................................................,
zwanym dalej użyczającym, a
2)...............................................................................zamieszkałym(ą).........................................
legitymującym(ą) się dowodem osobistym..............................................(wpisać serię i numer),
wydanym przez ...................................................................,
zwanym dalej przyjmującym do używania.
§1.
1. Przedmiotem niniejszej umowy jest samochód marki .........................................................,
rok produkcji ....................., numer rejestracyjny ........................., poj. silnika………………
2. Użyczający oświadcza, że przedmiot umowy stanowi jego własność oraz jest wolny od
jakichkolwiek roszczeń i obciążeń na rzecz osób trzecich.
3. Przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym oraz ma sprawne wszystkie zespoły
i urządzenia.
§2.
Użyczający użycza i daje w bezpłatne użytkowanie przyjmującemu do używania, opisany
wyżej przedmiot umowy, na okres od dnia ........................ do dnia .........................., tj. na czas
trwania staży zawodowych w Projekcie pt. „Staż zawodowy szansą na zdobycie nowych
umiejętności”, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu
Państwa.
Po upływie tego terminu przyjmujący do używania zobowiązuje się zwrócić przedmiot
użyczenia bez dodatkowego wezwania i w stanie technicznym z momentu użyczenia.
§3.
1. Przyjmujący do używania potwierdza odbiór przedmiotu umowy w formie uzgodnionej
pomiędzy stronami.
2. Przyjmujący do używania zapewnia, że będzie używał przedmiotu umowy zgodnie
z przeznaczeniem i nie udostępni go do używania osobie trzeciej.
3. Wszelkie koszty z tytułu korzystania z przedmiotu umowy przez cały czas trwania umowy
ponosi przyjmujący do używania.
4.Przyjmujący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie
okażą się konieczne w czasie trwania umowy.
§4.
1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
………………….............................
Użyczający
............................................................
Przyjmujący do używania